急性痛风性关节炎中医证型与肌骨超声表现的相关性研究∗

何奕坤 吴 凡 高建东 沈佳莹 陈倩雯 甘 静 吴燕升

（上海中医药大学附属曙光医院，上海中医药大学中医肾病研究所，肝肾疾病病证教育部重点实验室，上海市中医临床重点实验室，上海 201203）

痛风性关节炎是一种代谢性炎症性疾病，是由于单钠尿酸盐（MSU）沉积在关节部位所引发的急、慢性炎症，可导致骨质破坏，痛风与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关[1]。

肌骨超声具有较强的软组织分辨能力，在早期痛风性关节炎时即可发现病灶处血流信号、滑膜和肌腱的病变等，同时能够在超声特异图像内观察到高回声团块影或双轨征，提示尿酸盐沉积情况[2]，其操作简便、重复性较高、无辐射，利于观察病症特征。目前急性痛风性关节炎的中医辨证分型主要根据患者临床症状及体征，客观指标较少。本研究旨在观察急性痛风性关节炎中医证型与肌骨超声表现的相关性，为临证思辨提供思路，同时为病症辨证的客观化提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断标准参照2015年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿联盟（EU⁃LAR）《痛风诊断标准》制定[3]。中医辨证标准参照《中医病证诊断疗效标准》[4]以及《上海市中医病证诊疗常规》（第2版）[5]，制定湿热蕴结证、瘀热阻滞证、痰浊阻滞证和肝肾阴虚证的证候分类。2）纳入标准：符合痛风的西医诊断标准及中医证候分类辨证标准；年龄20～70岁；有独立行为能力，性别不限；急性发病48 h内者；经医院伦理委员会批准，知情同意并签署进入临床研究知情同意书者。3）排除标准：不符合上述纳入标准者；妊娠期或哺乳期女性者；合并痛风性肾病、肾功能不全者；合并心、肝、肾、脑、内分泌系统和造血系统等严重原发性疾病，精神病者；关节炎晚期关节严重畸形甚至劳动力丧失者；难以独立完成症状表述者。

1.2 临床资料 选取2018年12月至2019年11月于上海中医药大学附属曙光医院风湿科就诊的急性痛风性关节炎患者165例，均符合病例选择标准，在所有收取病例中发现急性痛风性关节炎的常见证型为湿热蕴结证，男性145例（87.88%），女性20例（12.12%），收取年龄为20～70岁。其中湿热蕴结证65例，男性58例，女性7例；平均年龄（48.26±1.98）岁。瘀热阻滞证56例，男性47例，女性9例；平均年龄（49.87±1.14）岁。痰浊阻滞证34例，男性31例，女性3例；平均年龄（50.27±2.16）岁。肝肾阴虚证10例，男性9例，女性1例；平均年龄（45.87±1.87）岁。患者的各中医证型中性别、年龄分布比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 超声探测方法 由一位有肌骨超声操作经验医师对患者进行超声检查。为了减少偏倚，超声操作医师对患者中医证型不知，并且检查过程中超声医师不能询问患者的临床症状。采用Esaote Mylab Twice超声诊断仪，LA523高频线阵探头（4～13 MHz），检查时采用骨骼肌肉低速血流条件，分别对双膝、双踝、双足部第一跖趾关节滑膜厚度、血流信号、关节积液、血流信号阻力指数、MSU沉积（痛风石形成或双轨征）进行探测，记录探测到的病变阳性率、程度分级[6-8]及积分。

1.4 统计学处理 应用SPSS23.0统计软件。计量资料以（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以（%）表示，采用χ2检验。不服从正态分布时采用秩和检验。等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 各组中医证型患者的滑膜增厚、血流信号阳性率比较 见表1。湿热蕴结证、瘀热阻滞证、痰浊阻滞证3种证型的滑膜增厚阳性率均高于肝肾阴虚证的阳性率（均P＜0.05），余各证型两两比较，均差别不大（均P＞0.05）。湿热蕴结证、肝肾阴虚证、痰浊阻滞证3种证型的血流信号阳性率均低于瘀热阻滞证的阳性率（均P＜0.05），湿热蕴结证的血流信号阳性率均高于痰浊阻滞证、肝肾阴虚证（均P＜0.05），痰浊阻滞证的血流信号阳性率与肝肾阴虚证比较差别不大（P＞0.05）。

表1 各组中医证型患者的滑膜增厚、血流信号阳性率比较（%，n）

2.2 各组中医证型患者的关节积液、MSU沉积阳性率比较 见表2。痰浊阻滞证、肝肾阴虚证的关节积液阳性率均低于湿热蕴结证阳性率（均P＜0.05）。痰浊阻滞证、肝肾阴虚证的关节积液阳性率低于瘀热阻滞证的阳性率（均P＜0.05），余各证型两两比较，均差别不大（均P＞0.05）。湿热蕴结证、瘀热阻滞证、痰浊阻滞证3种证型的MSU沉积（痛风石形成或双轨征）阳性率均高于与肝肾阴虚证阳性率（均P＜0.05），余各证型两两比较，差别均不大（均P＞0.05）。

表2 各组中医证型患者的关节积液、MSU沉积阳性率比较（%，n）

2.3 各组中医证型受累关节中滑膜厚度、血流级别和关节积液半定量分级比较 见表3。湿热蕴结证、瘀热阻滞证、痰浊阻滞证3种证型的滑膜增厚级别高于肝肾阴虚证（均P＜0.05）。湿热蕴结证、痰浊阻滞证、肝肾阴虚证3种证型的血流级别低于瘀热阻滞证（均P＜0.05）。痰浊阻滞证、肝肾阴虚证关节积液分级低于湿热蕴结证（均P＜0.05）。痰浊阻滞证、肝肾阴虚证关节积液分级低于瘀热阻滞证（均P＜0.05）；余各证型两两比较，差别均不大（均P＞0.05）。

2.4 各组中医证型受累关节中血流信号阻力指数比较 见表4。湿热蕴结证、痰浊阻滞证、肝肾阴虚证3种证型的血流信号阻力指数均低于瘀热阻滞证（均P＜0.05）。痰浊阻滞证、肝肾阴虚证的血流信号阻力指数均低于湿热蕴结证（均P＜0.05）。痰浊阻滞证的血流信号阻力指数与肝肾阴虚证比较，差别不大（P＞0.05）。

表4 各组中医证型受累关节中血流信号阻力指数比较（±s）

表4 各组中医证型受累关节中血流信号阻力指数比较（±s）

组别湿热蕴结证瘀热阻滞证痰浊阻滞证肝肾阴虚证n 65 56 34 10血流信号阻力0.59±0.01△0.74±0.03 0.49±0.02*△0.41±0.01*△

3 讨论

《金匮要略·中风历节病脉证治篇》云“身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷，假令发热，便为历节也”，这与现代痛风的症状较吻合，痛风急性发作表现为关节红、肿、热、痛，属中医学“痹证”之“热痹”“历节”“白虎病”范畴。现代医学治疗急性痛风性关节炎的方法是迅速终止急性关节炎发作，常用药物为秋水仙碱、非甾体消炎药以及糖皮质激素。然而这些药物的不良反应常常限制了临床使用，这给中医治疗提供了机遇，但目前对于急性痛风性关节炎的辨证论治，中医各家认识不同，导致证型缺少量化、客观化、规范化以及标准化，阻碍了临床应用及推广。因此对本病中医证型与临床相关指标的相关性进行分析，探索与其相对应的西医客观指标，发现之间规律，有助于中医证型统一以及实施中医现代化。

肌骨超声逐渐在痛风诊断及疗效评估中广泛应用[9]，其能够反映患者关节以及关节周围局部情况，从影像学角度更加直观、早期地观察痛风患者关节炎症、积液、滑膜情况以及MSU沉积状态[10-11]。目前，临床上对于痛风中医证型所对应的西医指标局限于血清学检查，而肌骨超声可作为中医望诊的延伸，将其纳入中医辨证的客观指标中。

本研究中，将肌骨超声探测指标（关节滑膜厚度、血流信号、关节积液、血流信号阻力指数、MSU沉积）与中医辨证相联系，结果显示在急性期痛风患者血流情况与中医证型相关性中，瘀热阻滞证较其他3种证型阳性率最高，对于患者受累关节评估，也发现该证型血流级别及血流信号阻力均高于其他3种证型。从中医角度理解，可能因瘀热阻滞证患者气血津液运行明显阻滞，血滞为瘀，瘀滞化热，瘀血与热邪相互为患，热动血行，加速关节周围的血流速度，血供增加，胶结难解，进一步增加血流信号阻力所致。同时湿热蕴结，二邪相争，火热易于动血，虽未致瘀血产生，但湿热蕴结证血流信号相关指标仍仅次于瘀热阻滞证，可根据其病变程度初步区分成湿热蕴结证及瘀热阻滞证。此外，这两种证型一为血滞为瘀，血不利则病水，二为湿邪为阻，湿不化则致津液代谢异常，故两者关节积液均较其他2种证型多见；有研究表明[13-14]，能量多普勒血流信号的强弱与疾病的活动期密切相关，能反映关节炎症程度，因此本研究结果与另一项研究[15]提示“湿热蕴结型及瘀热阻滞型这两型痛风病人血清中相关致炎因子（IL-1β、IL-4、IL-6、IL-8、TNF-α）水平明显升高”的内容相符合。而患者素体亏虚，肝血及肾精亏虚，肝肾阴虚，正邪斗争无力，MSU较少沉积在关节处，作为本病唯一虚损证型，故在滑膜增厚阳性率、MSU沉积阳性率以及受累关节滑膜分级方面，肝肾阴虚证明显低于其他3种证型。

综上所述，本研究提示肌骨超声表现与急性痛风性关节炎中医证型之间密切相关，从超声影像学角度探索急性痛风性关节炎的证候分型，运用现代医学检查手段，使得中医辨证更加客观、直观、精准，以期更好地服务于临床。