金荞麦水剂治疗脓毒症致轻度ARDS（痰热蕴肺证）患者的临床研究∗

张勤芹 黄 赟 张 浩 刘亚军 王智兰 金秋芬 唐 诚

（1.江苏省南通市中医院，江苏 南通 226000；2.江苏省宿迁市第一人民医院，江苏 宿迁 223800）

脓毒症（Sepsis）的本质是机体对感染的反应失调，导致呼吸、循环等重要脏器的功能失调，甚至危及生命[1]。在脓毒症诸多易受损器官中，肺脏是脓毒症最易被攻击的靶器官，易导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）[2-3]。目前研究认为炎症反应是脓毒症致ARDS的重要发病机制，据2004年的统计，我国ARDS病死率已高达68.5%[4]。中医药在ARDS治疗上有很好的辅助作用。中医药治疗多采用中药煎剂随证加减，但中药煎剂服药不便，临床不易推广。金荞麦水剂（苏药制字Z04000162）是笔者所在医院院内制剂，主要有效成分为金荞麦，是呼吸系统疾病如肺脓疡、肺炎、慢性阻塞性肺疾病行之有效的药物。笔者采用金荞麦水剂治疗脓毒症致ARDS，取得较好疗效，并对可能的作用机制进行探讨。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断参照脓毒症诊断标准[5]和轻度ARDS的诊断标准[6]。中医证型诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》喘病的诊断标准[7]。2）纳入标准：符合诊断标准；18～80岁者；患者或家属知晓研究内容，并自愿签署知情同意书；经医院伦理委员会批准。3）排除标准：年龄<18岁或>80岁者；妊娠及哺乳期妇女；过敏体质者；合并其他严重躯体疾病、艾滋病、恶性肿瘤者；放弃积极抢救，不愿进行西医常规支持治疗者。

1.2 临床资料 选取2018年5月至2019年10月江苏省南通市中医院重症医学科收治的脓毒症致轻度ARDS（痰热蕴肺证）患者60例，采用随机数字表法将患者按1∶1随机分为对照组与治疗组各30例。研究过程无病例脱落。治疗组男性15例，女性15例；年龄（69.12±9.73）岁；基础疾病，高血压病13例，冠心病8例，糖尿病8例，慢性阻塞性肺疾病6例；急性生理与慢性健康Ⅱ评分（APACHEⅡ）（18.42±4.84）分。对照组男性14例，女性16例；年龄（67.57±10.35）岁；基础疾病高血压病14例，冠心病10例，糖尿病8例，慢性阻塞性肺疾病者7例；APACHEⅡ评分（17.90±5.14）分。两组性别、年龄等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组参照《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》[8]《脓毒症中西医结合诊治指南》[9]《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）》[10]给予积极控制原发病、气道管理、呼吸支持等常规西医治疗，疗程7 d。治疗组在对照组治疗基础上加金荞麦水剂（本院制剂室制备，500 mL/瓶，苏药制字Z04000162），每次50 mL，每日3次，患者口服或胃管注入，常规组口服或胃管注入0.9%氯化钠注射液，每次50 mL，每日3次，疗程7 d。

1.4 观察指标 1）西医疗效指标：有创机械通气情况、ICU住院时间、死亡情况、不良反应发生情况，进展为中重度ARDS情况；分别于治疗前、治疗第3日、治疗第7日抽取桡动脉血行血气分析，计算氧合指数、APACHEⅡ评分。2）炎症因子相关指标：分别于治疗前、治疗第3日、治疗第7日采血检测肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）检查。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[11]制定。治愈：临床症状、体征消失或基本消失，实验室检查明显好转，中医证候积分减少≥95%。显效：临床症状、体征明显改善，实验室检查明显改善，中医证候积分减少≥70%。有效：临床症状、体征好转，实验室检查有改善，中医证候积分减少≥30%。无效：临床症状、体征未改善或恶化，中医证候积分减少不足30%。中医证候积分减少率=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验。计数资料以（%）表示，采用χ2检验。等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗中进展为中重度ARDS例数、机械通气情况、ICU住院时间、死亡及不良反应发生情况 见表1。治疗组进展为中重度ARDS例数、机械通气情况、ICU住院时间均少于对照组（P＜0.05）。治疗组在治疗第5、7日各死亡2例，均死于多脏器功能衰竭；对照组在治疗第5、6日各死亡1例，第7日死亡3例，其中死于多脏器功能衰竭4例、心搏骤停1例。两组未见明显不良反应。

表1 两组治疗中进展为中重度ARDS、机械通气情况、ICU住院时间比较

2.2 两组治疗前后氧合指数、APACHEⅡ评分比较见表2。两组治疗前氧合指数和APACHEⅡ评分比较，差别均不大（均P＞0.05）。两组在治疗第3、7日氧合指数较治疗前升高，APACHEⅡ评分较治疗前降低（均P＜0.05），且两组第7日氧合指数高于治疗第3日，APACHEⅡ评分低于治疗第3日（均P＜0.05）；治疗组氧合指数和APACHEⅡ评分均较同期对照组改善明显（均P＜0.05）。

表2 两组治疗前后氧合指数、APACHEⅡ评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后氧合指数、APACHEⅡ评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，∗P＜0.05；与本组治疗第3日比较，#P＜0.05；与对照组治疗后同期比较，△P＜0.05。下同

APACHEⅡ评分（分）23.84±4.84 16.67±4.99*△9.43±3.04*#△24.09±5.14 17.08±4.66*13.00±4.04*#组别治疗组n对照组时间治疗前治疗第3日治疗第7日治疗前治疗第3日治疗第7日30 30 26 30 30 25氧合指数（mmHg）239.32±30.11 280.07±39.56*△357.86±48.51*#△242.89±28.16 260.88±34.11*327.87±50.81*#

2.3 两组中医症状疗效比较 见表3。治疗组中医症状总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表3 两组中医症状疗效比较（n）

2.4 两组治疗前后炎症因子指标比较 见表4。两组TNF-α、IL-8、IL-6在治疗前比较，差别均不大（均P＞0.05）。两组治疗第3、7日TNF-α、IL-8、IL-6水平较治疗前均明显下降（均P＜0.05），且两组治疗第7日TNF-α、IL-8、IL-6水平均低于治疗第3日（均P＜0.05）。治疗组的TNF-α、IL-8、IL-6水平均低于同期对照组（均P＜0.05）。

表4 两组治疗前后炎症因子指标比较（pg/mL，±s）

表4 两组治疗前后炎症因子指标比较（pg/mL，±s）

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗第3日治疗第7日治疗前治疗第3日治疗第7日n 30 30 26 30 30 25 TNF-α 266.71±43.01 100.51±23.76*△46.53±11.11*#△259.67±41.26 113.21±19.11*63.77±12.11*#IL-8 67.33±18.36 28.09±9.81*△9.98±2.81*#△70.09±17.36 34.95±10.67*13.45±3.06*#IL-6 200.56±33.11 127.76±23.41*△25.78±8.70*#△195.76±30.97 139.65±22.89*32.65±10.11*#

3 讨论

金荞麦水剂为金荞麦煎制而成，早在20世纪六七十年代，没有普及使用抗生素的情况下，南通名医成云龙利用其家传秘方（主要组分金荞麦）治愈了诸多肺脓肿患者。后经南通市中医院研制成金荞麦水剂，为金荞麦单药饮片的水煎剂（大火煮沸后文火45 min煎煮），目前已入选南通市级非遗名录[12]。既往研究发现，金荞麦单药可起到清热解毒、消痈化痰良效。大量研究表明，金荞麦水剂是治疗各种肺部炎症疾病如肺炎、慢性阻塞性肺疾病等证属痰热证有效制剂[13-15]。现代药理学也发现金荞麦具有抗菌、调节免疫、消炎、镇痛等作用，黄酮类化合物是其主要的有效成分[16]。现代研究表明金荞麦可通过抑制TNF-α、细胞间细胞黏附分子-1、核因子-κB65及巨噬细胞炎性蛋白的表达来保护模型大鼠肺组织损伤[17-18]。

ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致急性、进行性低氧性呼吸功能不全或衰竭。氧合指数是诊断ARDS及分级、判断治疗效果的重要指标，氧合指数越低，代表病情越重。APACHEⅡ评分是ICU普遍使用的评分系统，与患者的病情严重程度及病死率密切相关，分数越高，提示病情越严重。本研究中，治疗后两组氧合指数都较治疗前有明显升高，治疗组在病程的第3、7日，治疗后APACHEⅡ评分较治疗前下降，说明两组治疗均有效。研究中，治疗组同期氧合指数优于对照组，且APACHEⅡ评分更低，另外，治疗组发展为中重度AR⁃DS例数、需要使用机械通气的患者例数、ICU住院时间少于对照组。说明加用金荞麦水剂疗效优于单纯常规西医治疗脓毒症致轻度ARDS。

目前的研究认为炎症反应是脓毒症致ARDS的重要发病机制。炎症反应涉及细胞和体液两大因素，前者主要包括中性粒细胞、血管内皮细胞等，后者主要包括细胞因子、脂类介质、氧自由基、纤溶系统等。其中TNF-α、IL-6、IL-8等炎症因子在ARDS的产生及发展中起到重要作用。TNF-α是由单核细胞/巨噬细胞在内毒素等作用下以自分泌方式形成的一种多肽，是脓毒症引起ALI/ARDS最重要的炎症细胞因子之一，是启动炎症反应的关键因素，也是体内细胞因子调节网络的启动元件和枢纽因子。IL-8、IL-6是单核巨噬细胞分泌的重要炎症因子，可直接或间接参与肺损伤，从而对血管内皮细胞和肺泡上皮细胞产生损害作用，与ARDS的预后也直接相关[19-20]。本研究中，两组患者TNF-α、IL-6、IL-8水平都较高，炎症反应较重，这也符合脓毒症致ARDS的病理，治疗后两组的炎症因子下降，临床症状改善，考虑作用机制均为抑制机体的炎症反应，而加用金荞麦的治疗组TNF-α、IL-6、IL-8较对照组下降更明显，且临床疗效改善更明显，考虑在常规西医治疗基础上加用金荞麦水剂，会对炎症因子加强抑制作用，从而减少炎性反应，减少炎性反应引起的相关肺损伤。所以，笔者推断，减少炎症因子介导的炎症反应，从而保护肺组织，可能是金荞麦水剂的作用机制之一。

脓毒症在中医学理论体系中并无相应的病名，但根据症状体征和疾病演变过程，脓毒症当属中医学“温病”“外感热病”范畴。ARDS轻度则属于中医“喘证”范畴，譬如《儒门事亲·嗽分六气毋拘于寒述》中叙述到“热乘肺者，急喘而嗽，面赤潮热”。两者合并临床常见证型较多且较复杂，主要有痰热蕴肺、肺热腑实、瘀血阻肺、水饮郁肺等[21]。笔者在临床工作中发现，脓毒症患者存在强烈的炎症反应，肺为娇脏，易感毒邪，轻度ARDS尚属于病情早期，病机为温热毒邪，上扰娇脏，肺失宣降，邪热蒸灼，炼液为痰，患者临床表现为痰热蕴肺证候多见，且在病情早期，患者往往以痰热症状为主，主要表现为气粗息涌，呼吸困难或喉中哮鸣如吼，胸膈烦闷，呛咳阵作，痰黄黏稠，面红，伴有发热，心烦口渴，舌质红，苔黄腻，脉滑数。本研究中，痰热蕴肺证患者加用金荞麦水剂，中医症状总有效率高于单纯西医治疗。本研究中对于脓毒症致轻度ARDS的痰热蕴肺证候，金荞麦可清肺热，化痰热，减轻身热面赤、烦躁证候，能明显减少黄脓痰量，进而减轻喘促症状。脓毒症致ARDS病机复杂，研究报道多为中药复合方剂对其有一定疗效，本研究显示金荞麦单药即可起效，可谓单药抵大方。

脓毒症致ARDS发病机制较复杂，没有明确有效的治疗药物，中医药在治疗与控制病情发展有其独特的优势，金荞麦水剂组方简单，临床用药方便，对脓毒症所致轻度ARDS证属痰热蕴肺型有效，值得临床推广。