补阳还五汤合头针丛刺对脑梗死急性期患者脑血管储备功能、血管生长因子水平的影响∗

余勇飞 周 瑞 阮清源 张 丽 贾复敏 武 锋 魏 衡 腊 琼 姜 昆 尹虹祥

（湖北省中西医结合医院，湖北 武汉 430015）

脑梗死急性期患者因脑部血液供应障碍导致神经细胞处于缺血缺氧状态，进而引起脑组织局部坏死或软化；梗死灶中心区神经元可见迅速死亡，并诱发周围缺血半暗带出现[1]。已有研究显示，积极有效促进缺血半暗带区脑组织功能恢复，加快侧支循环形成及保护神经系统功能是脑梗死急性期患者临床治疗的关键[2]。目前国内外西医诊疗指南推荐营养神经、控制颅内压及抗血小板聚集等对症干预，可在一定程度改善临床预后，但存在作用靶点单一，个体间疗效差异大、长期使用疗效下降及不良反应多发等问题[3]。中医学认为脑梗死急性期中医证候多为气虚、血瘀并存，故应针对病机给予益气活血方剂治疗方可获得更佳疗效[4]；同时近年来头部穴位针刺辅助应用已被证实可进一步促进侧支循环建立，保护中枢神经系统功能[5]。本研究旨在探讨补阳还五汤合头针丛刺治疗脑梗死急性期疗效及对脑血管储备功能、血管生长因子水平的影响，为该方案应用积累更多循证医学证据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[6]；中医诊断标准参考气虚血瘀证辨证标准[7]。纳入标准：符合中西医诊断标准；病程<48 h；年龄50～75岁；首次发病；方案经伦理委员会批准，且患者及家属知情同意。排除标准：短暂性脑缺血发作者；既往脑卒中病史者；脑血管畸形者；脑肿瘤者；癫痫者；腔隙性或大面积卒中者；无法接受TCD检查和屏气试验者；严重内分泌系统疾病者；重要脏器功能不全者。

1.2 临床资料 选取本院2016年4月至2018年8月收治的脑梗死急性期患者共142例，以随机数字表法分为对照组和观察组各71例。对照组中男性40例，女性31例；平均年龄（63.80±5.77）岁；平均病程（13.79±2.45）h；根据合并基础疾病类型划分，原发性高血压病29例，冠心病15例，糖尿病11例，高脂血症20例。观察组中男性43例，女性28例；平均年龄（64.11±5.83）岁；平均病程（13.50±2.37）h；根据合并基础疾病类型划分，原发性高血压病27例，冠心病13例，糖尿病13例，高脂血症24例。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组患者给予西医规范对症干预治疗，即严格依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[6]进行营养神经、抗血小板聚集、控制颅内压、抗感染、降压降糖及调脂干预；其中符合指征者行静脉溶栓治疗。观察组患者则在此基础上加用补阳还五汤合头针丛刺治疗。补阳还五汤：黄芪40 g，当归20 g，赤芍 20 g，红花 10 g，川芎10 g，桃仁10 g，地龙 10 g。每日1剂，加水煎至300 mL，早晚温服。选取顶区和顶前曲进行头针丛刺；其中顶区为百会至前顶及其向左右各1～2寸平行线；顶前区为前顶至囟会及其向左右各1～2寸平行线；操作时选取0.4 mm×50 mm毫针，针体与皮肤呈15°后快速进针，1～1.5寸，在顶区和顶前区同时刺入3针，捻转速率为200次/min，捻转时间均为1 min，并留针6 h，留针时每隔1 h捻转1次，连用6 d后休息1 d；两组疗程均为14 d。

1.4 观察指标 主要证候评分包括半身不遂、口舌歪斜、感觉减退/消失、言语謇涩/不语、气短乏力及面色白，分值越高提示证候越重[7]；采用美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）对神经功能损伤严重程度进行评价[8]；采用 Barthel量表（BI）对日常生活质量进行评价[8]；脑血管储备功能、屏气指数及平均血流速度上升率检测采用TCD技术+屏气试验；其中脑血管储备功能=（V改变后-V基线）/V基线×100%；屏气指数=（V改变后-V基线）/V基线×100%/屏气时间；Vm上升率=（V改变后-V基线）×100%/V基线[8]；血管内皮生长因子（VEGF）和促血管生成素-2（Ang-2）水平检测采用免疫比浊法，试剂盒由广州奥维斯生物技术有限公司提供。

1.5 疗效标准 依据《神经康复学评定方法》[8]拟定。痊愈：NIHSS评分减分率≥90%，伤残程度分级为0级。显著进步：NIHSS评分减分率≥45%，<90%，伤残程度分级为1～3级。进步：NIHSS评分减分率为≥18%，<45%。无变化：NIHSS评分减分率为<18%。恶化：NIHSS评分未减少或增加。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料用百分比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组近期疗效比较 见表1。观察组总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组近期疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后主要证候评分比较 见表2。两组治疗后主要证候评分显著低于治疗前（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后主要证候评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后主要证候评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，∗P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组别观察组（n=71）对照组（n=71）时间治疗前治疗后7 d治疗后14 d治疗前治疗后7 d治疗后14 d半身不遂4.18±1.06 1.56±0.30*△0.92±0.19*△4.23±1.09 2.73±0.69*1.49±0.42*口舌歪斜4.21±0.97 1.48±0.41*△0.89±0.20*△4.33±0.9 2.03±0.53*1.43±0.38*感觉减退/消失4.05±0.94 1.57±0.3*△0.91±0.1*△3.97±0.90 2.17±0.59*1.42±0.36*言语謇涩/不语3.87±0.81 1.44±0.37*△0.93±0.15*△3.92±0.84 2.01±0.48*1.37±0.31*气短乏力3.99±0.91 1.45±0.39*△0.95±0.22*△3.92±0.87 2.20±0.61*1.43±0.36*面色晄白3.84±0.85 1.27±0.22*△0.87±0.16*△3.96±0.90 1.90±0.56*1.30±0.40*

2.3 两组治疗前后NIHSS评分和BI评分比较 见表3。两组治疗后NIHSS评分和BI评分均显著优于治疗前（P＜0.05），且观察组优于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后NIHSS评分和BI评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后NIHSS评分和BI评分比较（分，±s）

组别观察组（n=71）对照组（n=71）时间治疗前治疗后7 d治疗后14 d治疗前治疗后7 d治疗后14 d NIHSS评分17.20±4.67 12.04±1.70*△8.10±1.35*△17.43±4.72 14.90±2.88*12.72±2.04*BI评分48.97±5.40 62.92±7.75*△75.32±10.90*△49.34±5.34 57.50±6.30*63.50±7.15*

2.4 两组治疗前后脑血管储备功能、屏气指数及平均血流速度上升率比较 见表4。两组治疗后脑血管储备功能、屏气指数及平均血流速度上升率均显著高治疗前（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后脑血管储备功能、屏气指数及平均血流速度上升率比较（±s）

表4 两组治疗前后脑血管储备功能、屏气指数及平均血流速度上升率比较（±s）

组别观察组（n=71）对照组（n=71）时间治疗前治疗后14 d治疗前治疗后14 d脑血管储备功能（%）18.10±4.35 35.80±6.69*△18.37±4.28 22.54±5.42*屏气指数0.71±0.23 1.31±0.40*△0.74±0.25 0.98±0.33*平均血流速度上升率（%）34.31±4.24 42.97±6.18*△34.04±4.20 37.50±5.06*

2.5 两组治疗前后VEGF和Ang-2水平比较 见表5。两组治疗后VEGF和Ang-2水平均显著高于治疗前（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05）。

表5 两组治疗前后VEGF和Ang-2水平比较（±s）

表5 两组治疗前后VEGF和Ang-2水平比较（±s）

组别观察组（n=71）对照组（n=71）时间治疗前治疗后14 d治疗前治疗后14 d VEGF（ng/g）354.40±50.06 441.95±69.63*△356.26±51.03 403.69±60.20*Ang-2（ng/mL）30.19±3.03 36.41±5.36*△30.27±3.06 33.93±3.84*

3 讨 论

中医学将脑梗死主要病机归纳为气血亏虚、脉络瘀阻，认为病者禀赋不足、气候骤变、劳乏过度、饮食不节及情伤过极等因素，可致机体气血生化无源，脑窍失之濡养；气血运行不畅，脑络痹阻则发为本病[9]；《医林改错》云“元气虚则必不能达于血管，血虚必停而瘀”[10]。故中医治疗脑梗死急性期当将复脉活血、益气通络放在首位。本研究所用补阳还五汤组分中，黄芪可大补元气，健脾升阳；当归养血活血，调血圣药；赤芍凉血活血、行瘀止痛；红花活血散瘀，善祛无形之瘀血；川芎通经活络，调气行血，周流全身；桃仁祛瘀活血，善祛有形之瘀血；地龙则破血逐瘀通络。其中，黄芪为君药可大补元气，推动血行，当归为臣药，可养血活血而不伤正，其余诸药则为佐使，全方配伍可兼顾气血，切合病机病因。相关药理学研究显示，黄芪可有效降低血小板活性，延缓粥样斑块形成，提高斑块稳定性，促进脑部侧支循环形成[11]；当归提取物能够上调模型动物脑组织VEGF表达水平，加快缺血缺氧区域血管新生速率[12]；川芎中皂苷成分已被证实可通过调节HO-1蛋白表达，增加CO合成释放量，发挥良好神经组织保护作用[13]。

针刺是脑梗死急性期经典中医治疗手段之一，能够通过刺激穴位产生大量感觉冲动进入中枢神经，改善脑部血液循环，间接刺激脑部侧支循环建立[14]；而头针丛刺法选取顶区和顶前区刺激可显著激发运动和感觉功能区组织细胞重组，促进头部病灶区神经功能重构，诱导侧支循环形成，最终达到减轻神经功能损伤的作用[15]。头针丛刺法与中药方剂联合应用可协同增强多靶点干预效应，作用机制更为多样。

本次研究结果中，两组总有效率、治疗后主要证候评分、NIHSS评分及BI评分均显著优于治疗前，且观察组优于对照组，证实中医综合疗法用于脑梗死急性期患者治疗在减轻中风临床证候、保护中枢神经系统功能及改善生存质量方面具有优势。观察组治疗后脑血管储备功能、屏气指数、平均血流速度上升率、VEGF及Ang-2水平均显著高于治疗前，且观察组优于对照组，则提示脑梗死急性期患者在常规治疗基础上加用补阳还五汤合头针丛刺有助于提高脑血管储备功能，增加VEGF和Ang-2合成分泌。脑血管储备功能与缺血性卒中发生风险间相关性近年来已获得广泛认可，其中脑血管储备功能下降者急性期转归不良比例较储备正常者显著提高，成为脑梗死急性期预后不佳独立危险因素之一[16]。VEGF是人体内已知促血管新生能力最强细胞因子，其水平升高能够抑制神经细胞凋亡，加快微血管形成速率和侧支循环建立，并有助于促进脑梗死体积缩小[17]；而Ang-2亦属于促血管新生细胞因子，在受损或新生血管内皮细胞中表达水平较高；其与VEGF联合可发挥促进血管重塑或新生协同作用[18]。

综上所述，补阳还五汤合头针丛刺治疗脑梗死急性期可有效减轻神经系统损伤，改善生存质量，提高脑血管储备功能，并有助于上调VEGF和Ang-2表达。