经皮肝穿刺胆囊引流联合腹腔镜胆囊切除术与急诊腹腔镜胆囊切除术对中度急性胆囊炎疗效的Meta分析

罗程，宋玖珊，梁琨，余化霖

（昆明医科大学第一附属医院 微创神经外科，云南 昆明 650000）

急性胆囊炎（acute cholecystitis，AC）是临床上最常见的临床病症之一，主要是由于各种原因引起的胆囊排空障碍所导致[1]。按照2018东京指南急性胆囊炎可根据炎症和器官功能障碍的程度分为轻、中、重度三种[2]。指南认为，轻度AC需接受早期的腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）；而中度AC则需考虑进行延期LC；重度AC首选经皮或者手术胆囊引流，改善严重的局部炎症，再进行胆囊切除术[3]。而有研究者认为，轻、中度AC都可以行急诊LC（emergency LC，ELC），两者结果并无统计学差异[4-5]。国内外的众多研究者也对中度AC的手术治疗进行了相关的研究，得出的研究结果不尽相同[6-17]。经皮肝穿刺胆囊引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）被认为是危重症AC患者胆囊切除术之前有效的缓解替代治疗方案，能够有效地改善患者的胆囊炎症和器官功能障碍[18]。对于中度AC患者，PTGBD+LC治疗和ELC两者的疗效孰优孰劣，各研究者均未达成一致的共识，治疗指南也未给出明确的指示。因此，本研究旨在评价PTGBD+LC与ELC对中度AC患者的治疗效果和不良反应，以期为中度AC患者手术治疗方案的选择提供更加可靠有效的依据。

1 资料和方法

1.1 文献资料

纳入标准：（1）研究类型：随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）和临床对照试验（controlled clinical trial，CCT）；（2）研究对象：中度AC患者；（3）干预措施：观察组采用PTGBD+LC治疗，对照组采用ELC治疗；（4）结局指标：主要结局指标为不同治疗方案下手术中转开腹率，次要结局指标为不同治疗方案下手术中的出血量，手术时间，并发症发生率以及术后住院时间。排除标准：（1）非RCT或CCT研究；（2）研究内容不完整或存在明显不足的文献；（3）重复发表的文献；（4）未公开发表的会议文章、摘要、综述、专利等。

1.2 检索方案

检索建库以来至2018年5月公开发表与中度AC有关的中英文文献，不包含未公开发表的会议文章，摘要，专利等文献。中文以（“急性胆囊炎”OR“胆囊炎”）AND（“胆囊切除术”OR “腹腔镜胆囊切除术”）AND（“经皮肝胆囊穿刺引流术”OR “胆囊穿刺”OR “经皮肝胆囊造瘘”）为检索式，在中国期刊全文数据库（CNKI）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库中检索。英文以（“acute cholecystitis”OR “cholecystitis”）AND（“cholecystectomy” OR“laparoscopic cholecystectomy” OR “celioscopic cholecystectomy”）AND（“percutaneous transhepatic gallbladder drainage” OR “gallbladder drainage” OR“percutaneous cholecystostomy”）AND（“clinical trial”OR “random*”）为检索式，在PubMed、EMBASE、Web of Science、Cochrane library中进行检索。

1.3 文献筛选和数据提取

文献由2名研究者按照纳入和排除标准独立进行筛选，并互相进行检查，当遇到分歧时，则由第3名研究者进行分析决定是否纳入。文献纳入相关数据资料包括：作者、发表时间、研究类型、研究对象、样本量、干预措施（观察组采用PTGBD+LC治疗、对照组采用ELC治疗）、结局指标（手术中转开腹率、术中出血量、手术时间、并发症发生率以及术后住院时间）。

1.4 文献质量评价

采用Cochrane图书馆提供的文献质量评价方法对筛选出的文献进行质量评价，评价内容包括：（1）随机序列的产生；（2）随机分配隐藏；（3）盲法的选择和使用；（4）结局指标的完整性；（5）研究结果报告的可比性；（6）其他的相关偏移。完全满足遵从以上标准的，认为发生各种偏移的可能性最小，质量评价为A级；仅部分遵从以上标准的，认为发生偏倚的可能性为中度，质量评价为B级；完全遵从以上标准的，认为发生偏倚的可能性高，质量评价为C级。

1.5 统计学分析

提取的数据采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。连续性变量使用MD（纳入文献结局指标测量方法和单位一致时，采用MD；但纳入文献结局指标测量方法或单位不一致时，采用SMD）和95%CI作为分析结果。二分类变量使用RR和95%CI作为分析结果，检验水准为α=0.05。当I2＜50%时，选择固定效应模块；I2≥50%，则选择随机效应模块，同时进行各组数据的敏感性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过相关数据库的文献检索获得文献1 563篇，导入Endnote文献管理软件内进行初步去重复筛选，获得1 023篇。排除与研究不相关，会议文章，摘要，综述，专利以及结局指标不明确，非随机对照试验，干预措施与研究不相符等共1 012篇。最终剩余11篇文献纳入研究，其中中文8篇，英文3篇，共1 283例患者，整个文献检索结果筛选流程如图1。

图1 文献检索流程图

2.2 纳入文献的基本特征

本研究共纳入11篇文献，其中中文8篇，英文3篇，总共包含了1 283例患者，结局指标证据国内外均有。PTGBD+LC与ELC的治疗比较分析，其中8篇文献进行了手术中转开腹率的比较，4篇文献进行了手术时间的比较，6篇文献进行了手术出血量的比较，9篇文献进行了术后并发症的比较，8篇文献进行了术后住院时间的比较，纳入文献的一般资料如表1。

2.3 纳入文献的方法学质量评价

根据Cochrane图书馆提供的质量评价标准，文献通过2名研究者进行质量评价和分级。其中6篇文献质量评价为A级，剩余的5篇为B级，提示纳入的研究总体质量尚可，见表2。

2.4 Meta分析数据结果

2.4.1 PTGBD+LC与ELC治疗中度AC的中转开腹率比较分析：纳入的文献研究中共有8篇文献进行了PTGBD+LC与ELC治疗的中转开腹率比较，共1 010例患者，P=0.03，I2=56%，采用随机效应模块进行Meta分析，分析结果：RR0.45，95%CI0.23～0.85，P=0.01，差异具有统计学意义。这说明对于中度AC的治疗，PTGBD+LC具有更低的中转开腹率（图2）。

2.4.2 PTGBD+LC与ELC治疗中度AC术中出血量的比较分析：纳入的文献研究中共有4篇文献进行了PTGBD+LC与ELC术中出血量的分析，共417例患者，P=0.07，I2=57%，采用随机效应模块进行Meta分析，分析结果：SMD-41.50，95%CI-51.18～-31.82，P＜0.001，差异具有统计学意义。这说明PTGBD+LC在治疗中度AC时，能更好地改善术中出血量（图3）。

2.4.3 PTGBD+LC与ELC治疗中度AC手术时间的比较分析：纳入的文献研究中共有6篇文献进行了PTGBD+LC与ELC手术时间的分析，共736例患者，P=0.06，I2=53%，采用随机效应模块进行Meta分析，分析结果：SMD1.10，95%CI-4.27～6.47，P=0.69，差异没有统计学意义。这说明PTGBD+LC与ELC在治疗中度AC时，在手术时间上两者并无明显的优势（图4）。

2.4.4 PTGBD+LC与ELC治疗中度AC术后并发症发生率的比较分析：纳入的文献研究中共有9篇文献进行了PTGBD+LC与ELC治疗的术后并发症发生率的比较，共1 032例患者，P=0.008，I2=62%，采用随机效应模块进行Meta分析，分析结果：RR0.50，95%CI0.31～0.81，P＜0.001，差异具有统计学意义。这说明PTGBD+LC具有更低的术后并发症发生率（图5）。

2.4.5 PTGBD+LC与ELC治疗中度AC术后住院时间的比较分析：纳入的文献研究中共有8篇文献进行了PTGBD+LC与ELC术后住院时间的分析，共969例患者，P＜0.001，I2=87%，采用随机效应模块进行Meta分析，分析结果：SMD-1.21，95%CI-2.17～-0.25，P=0.01，差异具有统计学意义。这说明采用PTGBD+LC治疗中度AC时，能够有效地缩短术后住院时间（图6）。

2.4.6 敏感性分析：由于各结局指标均存在一定的异质性，因此采用随机效应模块和固定效应模块之间的互换比较来进行敏感性分析。PTGBD+LC与ELC比较，改变效应模块后中转开腹率（RR0.42，95%CI0.29～0.60，P＜0.01）、术中出血量（SMD-37.45，95%CI-41.80～-33.10，P＜0.01）、手术时间（SMD1.68，95%CI-1.72～5.07，P=0.33）、术后并发症发生率（RR0.58，95%CI0.45～0.74，P＜0.001）、以及术后住院时间（SMD-1.00，95%CI-1.33～-0.66，P＜0.001），与随机效应模块并无本质改变，说明其分析结果是稳定的。

表1 纳入文献的基本情况

3 讨论

3.1 纳入文献的质量分析

本研究中共纳入11篇文献，分别进行质量评价为A级或B级。由于文献均为临床随机对照研究，对于被干预者实施盲法是不符合伦理的，对于实施者的盲法是无法实现的，因此都被认为是高风险偏倚。纳入的文献中，11篇文献均对患者的年龄，性别，WBC水平进行了描述，其中有8篇文献进行了胆囊壁厚度的描述，说明所有文献在同一基线下具有可比性。总体上，纳入的11篇文献是具有偏倚风险的，无法进行完全的随机选择和盲法实施，因此，期望能在后期的进一步统计分析中，能够获得更多的样本量，提高文献质量，以支持本研究结果。

3.2 PTGBD+LC与ELC对AC的疗效比较

AC作为一种临床常见疾病，主要是由于各种原因引起的胆囊排空障碍所导致。研究发现，当发生AC时，进行常规的保守治疗后再进行LC，并不会减少中转开腹的概率，而且开腹手术切除对患者的创伤和术后恢复的影响是明显高于LC的[19]。目前，对于危重症AC患者而言，胆囊切除术前行PTGBD改善患者的胆囊炎症和全身器官功能障碍，被认为是一种安全有效的缓解治疗方案[20-22]。同时关于AC的东京治疗指南也明确建议，重度AC首选经皮或者手术胆囊引流，局部炎症改善后再行胆囊切除术[3]。LC相对于开腹胆囊切除术而言，已经被公认为能够缩短手术时间和住院时间，减少术后并发症，加快术后恢复[23]。因此，当患者发生AC时，尽可能的争取行LC机会，减少LC手术中转开腹的概率是非常必要和重要的。对于中度AC患者，各研究者或指南目前并未有明确的指示，是否应该行ELC或PTGBD+LC。本次研究共纳入11篇文献，共1 283例患者Meta分析显示，PTGBD+LC相较于ELC而言，能够有效地改善手术中转开腹率，术中出血量，术后并发症以及术后住院时间，但本次研究纳入的文献并未对LC术前行PTGBD的治疗时限进行具体比较分析，因此，本次研究未能得到关于中度AC患者进行PTGBD的更加合理的治疗时限和改善情况的结果。期望能在后期的研究中，进一步的完善文献资料，将PTGBD治疗的时限进行统计分析，以得到更加完整、准确、可靠的研究结果。

表2 纳入文献的质量评价

图2 PTGBD+LC与ELC中转开腹率比较

图3 PTGBD+LC与ELC术中出血量比较

图4 PTGBD+LC与ELC手术时间比较

图5 PTGBD+LC与ELC术后并发症发生率的比较

图6 PTGBD+LC与ELC术后住院时间的比较

4 小结

本次Meta分析结果显示，针对中度急性胆囊炎而言，在改善手术中转开腹率、术中出血量、术后并发症发生率以及术后住院时间方面，PTGBD+LC比ELC更具有优势。本次分析统一纳入了国内外的文献期刊进行比较，相关的结局指标具有客观性，因此结果有一定的指导意义。但本次纳入的文献未能对LC术前PTGBD治疗时限和改善情况进行对比分析，未能观察到更加详细具体的数据结果以进行系统评估。此外，本次分析的结局指标中还存在一定的异质性，因此，PTGBD+LC相对于ELC对中度AC的治疗优势仍需要更多高质量的文献和大量的样本量来进一步的验证支持。