成人术后急性疼痛管理指南中疼痛评估内容的质量评价与分析*

潘巧，李漓，王灵晓

（南方医科大学珠江医院护理部，广东广州，510282）

术后疼痛治疗不足不仅增加术后发生并发症的风险[1]，延长住院时间，还容易引起术后慢性疼痛，使患者产生焦虑、恐惧等不良心理反应，降低患者的满意度和生活质量[2-3]。评估是疼痛治疗关键的第一步。积极准确地评估疼痛，既可识别疼痛的存在，还有助于评价疼痛治疗的效果，疼痛的准确评估对有效缓解手术后疼痛至关重要。为规范外科手术后疼痛评估与管理，近年来国外发布或修订了成人手术后疼痛评估与管理相关临床实践指南，国内未见成人手术后疼痛管理临床实践指南，仅发布了4篇相关专家共识[4-7]，但共识中有关疼痛评估的内容不够全面。本研究拟采用国际公认且广泛应用的指南研究与评价工具II（appraisal of guidelines for research and evaluation II，AGREE II）[8]对2010年至2019年发表的成人手术后疼痛管理临床实践指南进行质量评价，并分析汇总各指南中疼痛评估相关内容的推荐意见，为改善我国成人手术后疼痛评估实践提供依据。

1 资料与方法

1.1 指南纳入和排除标准

纳入标准：①涉及成人（年龄≥18岁）手术后疼痛评估与管理相关内容的指南；②语言为中文或英文。排除标准：①共识或规范；②指南的应用性研究；③旧版本或重复指南；④直接翻译或解读的国外指南；⑤不完整的指南；⑥推荐意见中无疼痛评估内容的指南；⑦无法获取全文的指南；⑧使用AGREE II进行评价时有一半以上条目标记“不清楚”的指南。

1.2 检索策略

计算机系统检索中国知网、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）、维普中文期刊服务平台和Pubmed 等电子数据库，医脉通、国际指南协作网（Guidelines International Network，GIN）、英国国家卓越医疗保健研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、美国国家指南库（National Guideline Clearinghouse，NGC）、苏格兰学院间指南网络（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、乔安娜布里格斯研究所 （Joanna Briggs Institute，JBI）循证医学数据库和新西兰指南协作组（New Zealand Guidelines Group，NZGG）等指南库，以及加拿大安大略注册护士学会 （Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO）和美国疼痛治疗护理协会（American Society for Pain Management Nursing，ASPMN）等专业组织。以“手术、术后、围术期、疼痛、最佳实践、指南”为中文检索词，以“surgery，postoperative/postsurgical，perioperative，pain，best practice，guideline”为英文检索词。电子数据库用主题词与自由词进行检索，指南网和专业组织用自由词检索。检索时限为2010年1月至2019年4月。

1.3 指南筛选和信息提取

由2名研究者根据纳入和排除标准独立筛选指南，并对最终纳入的指南进行信息提取，过程中需交叉核对，遇分歧时由另1名研究者决定。提取的指南基本信息：指南名称、发布国家、发布者或机构、发布年份、修订年份、目标人群和参考文献篇数。

1.4 指南质量评价

采取AGREE Ⅱ评价纳入指南的质量。AGREEⅡ[8]包括6个领域，共23个条目，分别为范围和目的（3个）、参与人员（3个）、严谨性（8个）、清晰性（3个）、应用性（4个）和编辑的独立性（2个）。每个条目采用Likert 7级评分，1（完全不符合）～7（完全符合）。各领域标准化百分比得分=[（该领域实际得分-可能最低分）/（该领域可能最高分-可能最低分）]×100%。得分越高，说明指南在该领域的质量越高。根据6个领域标准化得分和研究者综合判断指南的推荐强度，分为3个等级：6个领域得分均≥60%为A级 （推荐）；有3个或以上领域得分≥30%但某个领域得分<60%的为B级 （修改完善后推荐）；有3个或以上领域得分<30%的为C级（不推荐）。

1.5 指南内容分析

由通信作者通过电子邮件邀请2名美国疼痛护理专家和1名德国疼痛医学专家，根据AGREEⅡ对纳入的英文指南独立进行质量评价，评价表通过电子邮件返回。采用组内相关系数（Intraclass Correlation Coefficient，ICC）对3名评价专家的评价结果进行一致性检验。ICC 取值0～1，小于0.4表示一致性较差，0.4～0.75表示一致性一般，大于0.75表示一致性较高[9]。采用中位数、最大和最小值表示每个领域标准化得分的集中趋势与离散程度。采用内容分析法[10]对纳入指南疼痛评估相关内容进行内容分析：提取并编码纳入指南中疼痛评估相关推荐意见，标明每条意见的来源和推荐等级；合并各指南中相近或相同的推荐意见，结论不同的推荐意见遵循循证证据优先、高质量证据优先、发布时间较新优先的原则，进行归类和整合。

2 结果

2.1 指南检索结果

初检到相关文献161篇，其中中文30篇，英文131篇，剔除重复文献33篇。阅读标题和摘要后，排除不相关文献118篇，分别为研究对象不是成人（年龄≥18岁）18篇、共识或规范13篇、指南的应用性研究66篇、旧版本指南9篇、直接翻译或解读的国外指南10篇、无法获取全文的指南2篇。阅读剩余10篇指南的全文后，排除推荐意见中无疼痛评估和管理内容的指南3篇，最终纳入7篇[11-17]英文指南，指南的基本特征见表1。

2.2 AGREE Ⅱ评价结果

2.2.1 一致性检验结果 3名评价专家对纳入7篇指南AGREE Ⅱ评价结果的一致性检验见表2。从表2可见，7篇指南的ICC值为0.780～0.975，一致性较高。

2.2.2 指南质量评价结果 纳入7篇指南的各领域标准化百分比得分中位数分别为范围和目的96.30%、参与人员53.70%、严谨性78.47%、清晰性77.78%、应用性44.44%和独立性80.56%。纳入指南的总体质量中等，其中A级（推荐）指南1篇[11]，B级（修改完善后推荐）指南6篇[12-17]，见表3。

表2 纳入指南AGREE Ⅱ评价结果的一致性检验（n=7）

表3 纳入指南质量的评价结果 （n=7）

2.2.3 纳入指南的推荐意见汇总 全面阅读指南后，提取和综合7篇指南中涉及到成人手术后疼痛评估相关内容的推荐意见16条，主要涉及疼痛筛查、评估原则、评估频率、评估内容、评估工具、患者教育和疼痛护理记录等7个方面，见表4。

3 讨论

3.1 成人手术后疼痛评估相关临床实践指南数量较少，总体质量中等

本研究最终纳入涉及成人手术后疼痛评估相关内容的指南共7篇，均为国外英文版指南，故本研究直接邀请国外疼痛领域的专家对指南进行质量评价。纳入指南中仅1篇为A级，其余6篇均为B级，总体质量中等。指南的范围和目的以及独立性领域得分较高，参与人员和应用性领域得分较低。指南的独立性要求阐明资助单位和指南制定小组成员间的潜在利益冲突，以保证指南制订不受各方利益影响而造成偏倚，确保指南的客观性。本研究中，指南独立性领域得分较高，主要是由于7篇指南均明确说明了资助单位和来源，并声明资助单位的观点或利益不影响指南内容，5篇指南也明确表示，指南制定小组成员不存在潜在利益冲突。指南的参与人员和应用性领域的得分较低，提示该两项的质量亟待提高。指南制定组成员应涵盖所有的利益相关者，如该研究领域的临床专家、医务人员、相关患者、方法学专家和卫生经济学专家等[19]。本研究中，除RNAO[11]和CHOU 等[12]发布的指南外，其余5个指南在参与人员领域方面的标准化得分低于60.00%，可能由于指南制定过程中未提及或仅简单提及要考虑目标人群的观点和选择意愿，也未说明具体有无实施、如何实施以及实施效果。应用性强调了指南的实用性和临床可行性。本研究指南在应用性领域的得分最低，大部分指南未说明指南应用时可能存在的障碍及促进因素，也没有为指南使用者提供实践建议和配套工具，且未说明应用推荐意见时可能的资源投入，使得指南的推荐意见难以进行临床转化和推广实施。纳入指南中由疼痛专业组织制定和发布仅2篇[12-13]，由护理学术团体制定并发布仅2篇[11，14]。可见，疼痛或护理相关专业组织在成人手术后疼痛评估指南制定领域参与度不够。建议术后疼痛指南中评估相关内容由疼痛及护理专业组织牵头拟订，为改善成人术后疼痛治疗质量提供有效参考。

3.2 纳入指南推荐意见内容全面，部分内容操作性有待提高

本研究7篇指南共汇总出16条推荐意见，内容丰富、全面，涉及疼痛筛查、评估原则、评估频率等7个方面。①疼痛筛查强调不仅要常规筛查术前术后疼痛是否存在，还要筛查发生重度术后疼痛或慢性疼痛风险高的患者，以便及早采取预防措施，减轻患者的术后疼痛。但指南仅提供了可能相关的筛查因素[13]，目前，尚无有效的筛查量表或工具，后续可开展进一步研究。②评估原则要求尽可能获得患者疼痛主诉；无法获得患者疼痛主诉时，用非语言和行为信息来评估疼痛。2条推荐意见强调了患者主诉最能反映其疼痛体验。同时，患者疼痛时会出现一些行为变化，可间接反映疼痛体验。③评估频率的推荐意见较明确，但还应根据不同手术类型或科室特点以及患者需求（如睡眠时不需评估），确定术后每天的评估频率、术后亚急性期的天数、疼痛控制良好的衡量标准以及停止疼痛评估的指征等内容，以保证其可行性。④评估内容包括病史、疼痛特征及影响和疼痛干预效果3部分。病史部分主要强调与疼痛相关的病史，如慢性疼痛病史、镇痛药物使用情况、镇痛治疗史和效果等。疼痛特征及影响部分主要为患者主诉的疼痛特征，这些内容也被实践研究的结果所证实。疼痛干预效果要求评估疼痛治疗中所使用的药物和非药物干预方法，如阿片类药物、患者自控镇痛 （patient controlled analgesia，PCA）或物理治疗、运动、按摩、冷热敷[11，14]等。此外，实施疼痛干预措施后，评估干预的效果，包括疼痛和干预措施不良反应2方面，并根据干预的起效时间等确定具体评估时机和频率。⑤评估工具的推荐意见较为具体，给出了评估工具的选择原则，以及可供选择的自我报告型疼痛评估工具和行为疼痛评估工具。推荐的疼痛评估量表除ALGOPLUS量表[18]外，其他评估工具均已被翻译成中文，且在中国人群验证具有良好的信度和效度[20-23]。⑥患者教育包括2条推荐意见：评估患者是否主动参与其疼痛管理；评估医务人员是否为患者及照顾者提供以患者为中心的、有针对性的个性化教育。患者接受疼痛教育并主动参与其疼痛管理可有效提高术后疼痛管理质量，许多实践研究的结果也已证实这一结果。国际疼痛研究学会（International Association for the Study of Pain，IASP）将卓越疼痛教育（excellence in pain education）确定为2018年世界镇痛年主题，提供了许多患者教育信息获取渠道和案例视频[24]。⑦疼痛护理记录的推荐意见明确了记录的内容。国内已对疼痛评估电子记录进行了尝试[25]，可参考应用。

表4 纳入指南涉及成人手术后疼痛评估相关内容

4 结论

本研究通过对国外成人手术后急性疼痛管理临床实践指南中疼痛评估相关内容进行质量评价与分析，发现目前成人手术后疼痛评估相关临床实践指南较少，指南总体质量中等，修改完善后均推荐使用，且疼痛评估相关推荐意见内容全面，涉及疼痛筛查、评估原则、评估频率等7个方面。今后可结合我国医疗体制、文化背景、科室环境、设备和手术特点，借鉴既往指南和相关研究的基础上，制定适合中国成人的术后疼痛评估与管理指南，持续改善术后疼痛治疗质量。