以案例为导向的客观结构化临床考试在本科实习生临床综合能力评价中的应用

柯彩霞，成守珍，陈利芬，陈玉英，张楠，罗凝香

（中山大学附属第一医院，广东广州，510080）

护理实习生传统的临床能力评价多为由老师的直接观察或评价为主，容易受环境、评价者主观因素等干扰而出现误差，且偏重于单一操作技能熟练度的测试，忽略了其他能力如解决问题、沟通能力、批判性思维、临床应变能力等的评价[1]。客观是1975年由HARDEN提出的一种客观有序的临床技能考核框架，其通过多个模拟考站对实习生基础知识、操作技能等方面实施考核，评估实习生的临床技能[2]。目前，被认为是评估实习生临床能力的最好方法，在北美等发达国家的医学考试中得到广泛应用[3]。国内主要应用于实习生的临床综合能力评价和毕业考核中[4-6]。有研究显示[7-10]，将OSCE考试应用于护生、新入职护士、专科护士、护理管理者的培训及考核中，均取得较为理想的效果。2018年7月—2019年4月对在本院临床实习的287名本科护理实习生，在实习9个月后毕业综合技能考核中采用以案例为导向的OSCE考试模式，更能锻炼学生的临床思维能力，取得一定成效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年7月—2019年4月在本院实习的全日制本科护理实习生287名，其中男16名，女271名；年龄19～23岁，平均（21.0±1.30）岁；实习时间均为9个月；轮转科室分别为内科、外科、妇产科、儿科、手术室、急诊科、门诊。287名实习生来自全国21所本科高等院校。纳入标准：本科护理实习生；经过9个月临床实习并轮转完以上科室。排除标准：因其他原因不能参加者。实习生均知情同意参与本研究。

1.2 方法

1.2.1 实习目标 根据学校实习大纲与本院对护理实习生的要求，实习生完成实习后，应具备以下几点最基本的能力：①有“以人为本”的整体护理观念，运用护理程序为患者提供整体护理，能正确运用健康评估技巧对患者完成护理评估、提出护理诊断、制定实施护理计划和对护理过程做出评价。②熟练掌握基础护理技术和常见专科护理技术，并灵活运用到临床护理工作中。③初步掌握各实习专科常见病、多发病的病情观察、治疗配合和护理要点；④运用沟通技巧对患者及其家属开展心理护理及健康教育等。

1.2.2 成立考核小组 考核小组由护理部教学管理负责人、各科室总带教老师共10 人组成。考核小组成立后，护理部对小组成员培训如何组织OSCE考核，并制订OSCE考核方案、讨论、修改、完善方案。

1.2.3 实施方法

1.2.3.1 设置站点和考试内容 根据实习目标，查阅国内外相关文献[1-2，6-7]，结合OSCE的考试特点，经考核小组研究讨论，拟定本次OSCE考试的站点设置与内容，共设6个站点，第1站点护理评估；第2站点护理计划；第3站点体格检查；第4站点专科护理操作技术；第5站点基础护理操作技术；第6站点护患沟通技巧。以上6个站点考题均以案例形式呈现。

1.2.3.2 考试实施 每个站点考核时间为6min，换站时间2min，考完6个站点至少48min。每一轮考试有6名实习生同时考，分别于第1、2、3、4、5、6站点为起点，于第6、5、4、3、2、1站为终点，如第1位实习生，起点站为第1站，考试站点顺序为第1站→第2站→第3站→第4站→第5站→第6站，第2位实习生考试站点顺序为第2站→第3站→第4站→第5站→第6站→第1站，以此类推。实习生按学号编顺序号，6人为一组。287名实习生分48组。

1.2.3.3 考试过程质量控制 （1）培训标准化患者（standardized patient，SP）与考官。SP要求：①要求SP必须熟悉案例，深入了解该案例患者角色，模仿患者的表情、动作及情绪。在某些模拟情况，考生会对SP进行体格检查，需要SP表达出于一些体征，如压痛及反跳痛、肝及肾脏的叩击痛等。案例中需要这些身体检查的阳性反应时，SP参加训练课程前预先告知。SP根据提供的案例信息回答考生提出的问题，如果考生提出的问题不在案例信息中，可不回答；不允许给予考生相关提示。②考官按评分标准打分，不予主观评价，考核过程中不能与考生沟通（考核需要除外）及提示考生等。（2）考核内容同质化控制。所有实习生考核的内容与标准均一样。考试前所有实习生均不清楚具体考试内容，只告知为实习期间学习过的相关知识和技能。为避免先考完的实习生与尚未考试的实习生相互沟通，设置有专门的候考室，所有实习生手机集中一位老师保管，考完取回并马上离场，不能与未考试的实习生沟通，以体现公平性。（3）评分与现场的质量控制。每个站点设2名考官（1名临床带教老师，1名学校老师）分别打分，此站点成绩取平均分。征集志愿者，主要负责引导考生进入考场、维持秩序、计时、计分等工作，并由2名老师巡考，协助处理现场情况。（4）考试前组织6名志愿者预考1次，发现问题及时修正。

1.2.4 评价指标

1.2.4.1 考试成绩 实习生考试成绩为6个站点的分数之和，每个站点根据考试内容，并参考本院2016年编制的 《基础护理与专科护理操作流程评分标准》设置1份评分表，评分表总分为100分，实习生各站点考核内容赋予分值见表1。各站点计分方式：（该站点赋予分值/100×评分表实际得分），6个站点得分之和为最终的考试成绩，考试总成绩满分为100分，60分为及格。为更直观了解各站点考试成绩情况，算出各站点得分率（站点得分/赋予分值×100），得分率80%为达标。

1.2.4.2 实习生与老师对考核的满意度 为了解实习生与老师对考试的满意情况，问卷由护理部教学组负责设计，实习生问卷共11个条目，老师问卷共9个条目，每个条目有3个选项（满意或赞同、一般、不满意或不赞同）。问卷由护理部教学组人员负责发放，以问卷星形式在微信上发布，考试结束当天填写完毕。共有287名实习生与74名老师填写了问卷，回收率为100.00%。

表1 实习生各站点考核内容及赋予分值

1.3 统计学分析方法

数据应用SPSS19.0计软件进行统计学分析。实习生考试成绩、实习生与老师对考核的满意度采用统计描述，计量资料采用（±S）描述，计数资料采用频数与百分率描述。

2 结果

2.1 287名实习生考试成绩

287名实习生考试成绩见表2。由表2可见，287名实习生6个站点考试成绩平均分为（81.57+3.36）分，平均得分率为81.57%，其中得分率较高的为第5站点“基础护理操作”与第4站点“专科护理操作”，得分率分别为91.60%与90.70%，得分率较低的为第1站点“护理评估”与第6站点“护患沟通技巧”，得分率分别为70.47%与71.40%。分数段情况：70分以下53名（18.47%），71～80分198名（69.00%），90分以上36名（12.54%）。

2.2 实习生与老师对考核满意情况

实习生与老师对考核满意情况见表3、表4。由表3、表4可见，实习生与老师对本次考试满意或赞同情况分别为66.55%～100.00%与74.63%～100.00%。其中100.00%的实习生认为与传统考试方法比较，OSCE更新颖但更有压力，97.91%的实习生认为与传统考试方法比较，OSCE考试模式更公平合理；100.00%的老师认为OSCE考试内容实用性强，能提高教师对实践教学的重视程度，94.03%的老师认为OSCE考试模式能反映实习生的综合能力。

3 讨论

3.1 以案例为导向的OSCE能客观反映护理实习生的临床综合能力

传统的“笔试+操作”考核方式不能全面考察实习生的临床思维与综合素质，导致实习生的灵活性与临床应用能力欠缺[11]，并侧重于护理学专业知识和技能的考核，忽略了护生沟通、合作、协调能力的评价，难以反映实习生的综合能力和素质[12]。而OSCE作为一种客观、有序、有组织的考核框架，不仅可以克服传统方法共有的缺点，而且可以通过增设传统方法难以考核的项目使评价内容更加全面，更能体现实习生的真实水平[13-14]。OSCE作为一种新兴的考核模式，与传统考试相比，OSCE具有客观、公正、全面的特点，因而在高等护理教育中得以应用[12]。以临床案例为导向，则使考试更加接近临床。由表2可见，本次OSCE考试，操作考核站点取得不错的成绩，但在体现临床思维能力、需考虑患者个性化专科护理评估以及如何与患者和家属沟通等站点成绩不理想，这客观反映了实习生从理论转化为实践的能力以及较重视操作而忽略了人文关怀或护患沟通等状况。提示在今后临床护理教学中需注意加强实习生评判性思维、人文关怀及沟通技巧的培养。另外，临床教学应注重培养实践能力、人文素质，强调综合素质，促进实习生的全面发展[15-16]。

表2 实习生各站点得分与得分率情况 （n=287）

表3 实习生对考核的满意情况 （n=287；n/%）

表4 老师对考核的满意度 （n=67；n/%）

从表4可见，实习生认为OSCE考试较传统的考试方法更新颖（100.00%）、能激发学习兴趣（92.33%）、提高评判性思维能力（88.85%）。OSCE的精髓在于能够整合实习生的知识和技能[17]，与传统的考试评价比较，OSCE考试内容涵盖护理程序运用、基础与专科操作技能、专业知识运用、沟通技巧与评判性思维等来全面评价实习生；OSCE模式不仅贴近临床情境，也弥补了理论与实际分离的不足，使护生的批判性思维、对临床信息的评估、收集和分析能力等综合能力增强[18]。从实习生与老师满意度可看出，实习生与老师均认为OSCE能反映实习生的综合能力（分别为94.42%和94.03%）。

3.2 以病例为导向的OSCE较传统考试模式更加公平合理

传统的考试，一般安排2名老师考1名实习生，每位实习生的考核老师不一定相同，存在老师之间打分的差异性，而OSCE考试模式，每位实习生均经过12名考官的打分，较传统的考试方法更具公平性；另外，传统考试每位实习生考核的病例不尽相同，OSCE考试模式通过使用SP及标准化病历，确保每位实习生都面临同样的问题与情境，使考核过程与结果更具科学性及公平性，与相关研究结果一致[19]。由表3可见，老师认为该考试模式能客观反映教学效果，学生认为该考试模式更公平合理，值得推广应用。

3.3 本研究的不足之处

①未设立对照组：因考试方法与内容与传统的相比较有很大的不同，再者实习生初次经历此考试模式，压力大（100.00%的实习生认为比传统考试方式更有压力），因此考核成绩可能可比性不强，未来可通过设计更好的方案来进行验证。②本次考试时间安排的合理性满意度不高：实习生满意度只有66.55%，老师满意度只有74.63%，主要原因是考前实习生与考官均对OSCE了解比较少，考前培训不够充分，每个站点时间设置与换站时间不够紧凑。提示在以后的OSCE考核设置中注意培训相关人员，使考试过程更加顺畅，减少人为因素对实习生考试的影响。

4 结论

本次考核结果显示，在护理本科实习生临床综合能力评价中引用OSCE能获得更加客观全面和公平的考核结果，可以测试护理本科实习生掌握专业知识与技能、沟通和评判性思维能力等传统考试方法较难评价的综合能力，更符合临床实践对护理人才的需求，在护理教育领域有着广泛的应用前景。