颈段脊髓损伤发生肺部感染1例系统化治疗策略分析

张斯渊　董信春　苟云久　韩松辰　袁媛

[摘要] 目的 评价并建立颈段脊髓损伤后系统化呼吸道管理及治疗模式，提高此类患者发生肺部感染治疗效果，降低肺部感染发生率。 方法 观察2019年10月3日～10月31日我院重症监护室收治的颈髓损伤并发严重肺部感染患者1例，我科建立系统化呼吸道管理模式进行干预，包括高流量吸氧、机械辅助排痰、呼吸功能训练，并积极抗感染治疗及营养支持等，详实记录患者血气分析及感染指标等数据变化，以评价抗感染治疗效果。 结果 临床上发生颈部脊髓损伤伴肺部感染治疗方式尚有争议，我科建立的系统化呼吸道管理与治疗模式治疗该例患者取得良好效果，可明显改善患者肺功能，提高生活质量。 结论 临床上患者发生颈段脊髓损伤伴肺部感染时，应尽早建立全面完善的呼吸道管理体系并给予综合治疗，以延缓病情进展，加速康复。本文加以总结，希望为临床应用提供更多参考。

[关键词] 颈段脊髓损伤;呼吸肌麻痹;肺部感染;呼吸道管理

[中图分类号] R473.6          [文献标识码] C          [文章编号] 1673-9701（2020）14-0148-04

[Abstract] Objective To evaluate and establish a systematic respiratory management and treatment model after cervical spinal cord injury，so as to improve the therapeutic effect of lung infections in such patients and reduce the incidence rate of lung infections. Methods One patient with cervical spinal cord injury complicated with severe pulmonary infection who were admitted and treated in the intensive care unit of our hospital from October 3，2019 to October 31，2019 was observed. A systematic respiratory management model was established by our department for intervention， including high-flow oxygen inhalation，mechanically assisted sputum removal， respiratory function training，and active anti-infective treatment and nutrition support. The changes of the patient's blood gas analysis and infection indicators were recorded in detail to evaluate the therapeutic effect of anti-infective therapy. Results The clinical treatment of cervical spinal cord injury complicated with pulmonary infection is still controversial. The systematic respiratory tract management and treatment model established by our department has achieved favorable results in treating this patient，which can obviously improve the patient's lung function and quality of life. Conclusion In patients with spinal cord injury complicated with pulmonary infection， an overall and comprehensive respiratory management system should be established and comprehensive treatment should be given as soon as possible，so as to delay the disease progression and expedite recovery. This article aims to summarize the model and expects to provide more references for clinical applications.

[Key words] Cervical spinal cord injury; Respiratory muscle paralysis; Lung infections; Respiratory management

目前，外傷性脊髓损伤发病率呈逐年增加态势，其中颈段脊髓损伤患者由于脊髓局部水肿、出血压迫，致肋间肌麻痹，胸壁顺应性下降，呼吸功能减弱或消失[1]，严重时患者肺通气不足，咳嗽不畅，致痰液等分泌物于肺底淤积不易排出，更易引起肺部感染等并发症出现。肺炎发生率随颈髓损伤平面升高而增加，C5平面以上肺部感染发生率>90%[2]。

近年来，国外学者研究发现，呼吸系统并发症是导致此类患者住院时间延长、费用增加甚至死亡的重要原因之一[3-5]，针对此类患者出现肺部感染如何进行有效管理与治疗尚存争议，且未达成共识。因此，对我院中西医结合重症医学科2019年10月收治的一例颈髓损伤并发严重肺部感染患者进行系统化干预，以遏制患者肺部感染进展，促进康复，取得良好效果，并总结针对此类患者的系统化呼吸道管理与治疗模式，以降低病死率，提高患者生活质量，现报道如下。

1 病例资料

患者，男，17岁，因突发晕厥伴四肢无力1 d入院。患者于入院前1 d出现“感冒”症状，次日劳动时出现胸闷、心悸，遂就诊于甘肃省人民医院新区分院。就诊过程中，患者自觉后颈部麻木感，随后突发意识丧失倒地，当地医院监护提示心脏骤停，急行气管插管、心肺复苏术，经积极抢救，患者意识逐渐恢复，后即刻转至我院心内科进一步治疗。查体：神志清楚，言语清，双侧瞳孔等大等圆，被动体位，血压124/64 mmHg。心尖搏动弥散，听诊未闻及杂音。四肢肌力检查：左侧肢体肌力0级，右侧上肢肌力3+级，右侧下肢肌力4+级，右侧下肢腱反射存在，余腱反射未引出。伴吞咽费力，偶有胸闷不适，全身深浅感觉未见明显异常，双侧病理征阴性。胸部X线正位片检查未见明显异常。ECG提示：交界性逸搏;病态窦房结综合征;Ⅰ度房室传导阻滞。我科为明确诊断，请中法神经康复科会诊后，建议行头颈部MRI检查。次日清晨，患者在检查过程中出現呛咳、误吸，并再次突发意识丧失，小便失禁，遂于急诊科抢救，给予面罩吸氧，心电监护示血氧饱和度70%。向家属交代病情获得同意后，转至ICU进一步治疗。生化结果：血清总蛋白（TP）：57.9 g/L，血清白蛋白（ALB）：32.3 g/L，余未见异常;血清学检查：主要感染指标升高（封三图9）：血清降钙素原（PCT）：1.200 ng/mL，白细胞计数（WBC）13.1×109/L，血气分析：肺功能较差（封三图10）：氧分压（PaO2）68.6 mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）42 mmHg，氧合指数（OI）：68.6 mmHg;呼吸道病原学检查示：IFA-IgM、IFB-IgM弱阳性。行腰椎穿刺术，脑脊液生化结果回报无异常，胸部CT结果示：右肺下叶见斑片状絮状稍高密度影，边界模糊，考虑炎症。胸部X线正位片检查（图1A）示：右肺渗出性改变。完善脊柱头颅核磁检查（图2）结果示：右侧小脑点状梗死灶;颈段脊髓异常信号，多考虑缺血，请结合临床。诊断：①脊髓缺血;②肺部感染。患者存在可疑感染，经验性给予奥司他韦75 mg bid口服，阿昔洛韦1 g q8 h静滴，特治星4.5 g q6h静滴，高流量面罩、鼻导管交替吸氧（流速50 L，浓度70%）、机械辅助排痰、呼吸功能训炼与营养支持。患者病情好转，转入中法神经康复科进一步康复治疗，复查肌力左侧上肢肌力2级，左侧下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级，生化结果：TP：68.8 g/L，ALB：44.1 g/L;血清学检查：感染指标恢复正常（封三图9）：PCT：0.123 ng/mL，WBC：3.5×109/L，血气分析结果：肺功能逐渐好转（封三图10）：PaO2：84.2 mmHg，PaCO2：43.1 mmHg，OI：120.3 mmHg，胸部X线正位片检查（图1G）显示右肺渗出减少或消失。目前患者肺部感染控制有效，肌力恢复良好，病情好转出院。

2 讨论

肺通气的原动力来自于呼吸肌的舒缩，呼吸肌主要由膈肌、肋间内外肌和腹肌（腹内斜肌、腹外斜肌、腹直肌、腹横肌）组成，胸锁乳突肌、斜角肌和斜方肌等也参与呼吸运动，膈肌是主要的呼吸肌[6]。高脊髓损伤患者常伴膈肌动力不足，进而出现肺容量的改变，且患者出现呼吸困难约2/3是由于吸气肌麻痹导致[7]。而脊髓损伤平面越高，麻痹范围越广，肺功能越差[8]，这是由于自主神经功能紊乱，副交感神经功能活跃，气管与各级支气管内壁分泌物沉积增加;同时支气管平滑肌收缩，肺内血管扩张、充血，气道阻力增加，通气功能减弱，肺底部黏性分泌物更容易蓄积而无法通过自主咳嗽等行为主动排出，容易发生肺部感染。肺部感染是颈段脊髓损伤患者急性期的主要并发症和死因，发生率在36%～83%[9]。目前，颈脊髓损伤所致肺部感染的临床治疗尚存在较大争议，相关的病例报道很多，但尚未在治疗策略上达成共识。

本例患者入院后肺功能差，呼吸肌麻痹致咳嗽不畅，误吸后出现右肺中下叶感染、实变。我科通过充分评估患者病情及一般状况，建立以下系统治疗模式，并取得良好治疗效果（封三图9、10）：①气道管理：严格消毒，无菌操作，保持环境清洁，避免患者之间的交叉感染。床头抬高;密切监测胃残留量，大于800～1000 mL及时胃肠减压防止误吸，加强胃肠道管理，早期肠内营养。②感染指标监控：每日须常规叩诊肺浊音界，听诊肺部啰音，及时吸痰，必要时痰培养，行血气分析，监测患者血常规、PCT以及C-反应蛋白（CRP）等感染指标变化，研究显示，PCT联合CRP检测诊断合并肺部感染的灵敏度和特异度均高于PCT和CRP任一单独检测，值得作为颅脑损伤患者肺部感染的早期诊断指标[10];每3～4日复查胸部X线正位片，观察是否出现炎性浸润性改变，以便早期发现潜在感染风险。③呼吸功能监测：采用肺功能检测仪及峰速仪评估患者肺功能情况，严格按照美国胸科协会/欧洲呼吸协会（American thoracic society/European respiratory society，ATS/ERS）标准[11]，肺功能可通过测量第1秒用力呼气容积（Forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力呼气肺活量（Forced expiratory vital capacity，FVC）、最大通气量（Maximal ventilatory volume，MVV）、肺活量（Vital capacity，VC）等指标反应。④呼吸功能训练：呼吸功能训练是脊髓损伤患者肺功能康复的核心部分，在机体稳定状态下全身运动训练也可使患者的肺通气量增加[12]。选择性雾化吸入布地奈德或氨溴索湿化气道。协助患者翻身、使用空心掌或矽胶拍背器自肺底至肺尖辅助排痰，鼓励患者自行有效咳嗽咳痰，每日3～4次。目前大多数医院施行缩唇呼吸训练、腹式呼吸训练或膈肌锻炼等，有条件者使用三球仪呼吸训练器（吹气球运动）;待四肢肌力恢复鼓励患者自主扩胸、环抱，促进肺部气体交换。研究显示，缩唇呼吸可提高支气管内压，防止小气道过早陷闭，利于肺泡内气体排出，改善肺通气[13]，吹气球可促进肺部膨胀功能，增加肺活量和最大通气量[14];上肢伸展运动可增强呼吸肌功能，缓解肋间神经麻痹导致的通气障碍，从而提高VC[15]。我院在常规呼吸训练基础上进行改良，在进行腹式呼吸训练时，随呼吸节律在腹部行深压式按摩，顺、逆时针交替按揉（5～10）min/次，一方面增强消化道蠕动频率促进排气，防治胃肠胀气阻碍腹式呼吸;另一方面通过对抗腹肌运动，增大腹内压，间接强化膈肌力量与舒缩幅度，促进麻痹肌肉快速恢复。恢复时间更快，效果更好。④已发生肺部感染：积极寻找致病的病原学证据，密切监测各项生命体征、痰液性状变化及血清学感染指标变化，行胸部X线正位片明确感染范围、程度以及是否发生实变等，“及时吸痰+机械排痰+气道湿化”三位一体促进分泌物排出，净化呼吸道;血培养、痰培养明确病原菌种类，严格按指征合理使用抗生素或抗病毒药物并及时更换，结果未出时针对院内继发的感染，给予经验性治疗。颈髓损伤患者痰液浓稠不易排出可行“纤维支气管镜吸痰+肺泡灌洗术”：首先对总气管、主支气管、肺叶段、亚段逐级观察。实施气管内分泌物吸引，如果患者气管内分泌物较为黏稠表现为明显炎症，实施肺泡灌洗，每次使用15～20 mL无菌生理盐水灌洗，重复操作，负压控制不超过200 mmHg，有需要可将伴随氯化钠溶液吸出的痰液或痰块送标本培养。将支气管吸取干净后，确认左右叶段支气管分泌物有无残留，有残留继续吸取直至清除[16-20]。

综上所述，完善和强化颈部脊髓损伤患者护理方式及呼吸道管理模式，避免尤其是针对多重耐药菌株的严重肺部感染的发生，以及在感染出现后如何因人而异采取正确规范的治疗手段，形成系统化 “防、止、治”三位一体治疗策略，以降低此类患者死亡率，刻不容缓。我科针对此例患者提出的系统化治疗策略，希望能够为临床医生在遇到此类情况时提供治疗方向和系统性指导。

[参考文献]

[1] 朱美红，顾旭东，徐学青，等. 呼吸训练对颈髓损伤患者肺部感染的影响[J]. 中华医院感染学杂志，2011，21（3）：459-461.

[2] 段满生，舒勇，曹凯，等. 650例急性脊髓损伤早期并发症及其相关因素的临床分析[J]. 中华物理医学与康复杂志，2009，31（9）：632-634.

[3] Winslow C，Bode RK，Felton D，et al. Impact of respiratory complications on length of stay and hospital costs in acute cervical spine injury[J]. Chest，2002，121（5）：1548-1554.

[4] Urdaneta F，Layon AJ.  Respiratory complications in patients with traumatic cervical spine injuries：Case report and review of the literature[J]. Journal of Clinical Anesthesia，2003，15（5）：398-405.

[5] Devivo MJ，Black KJ，Stover SL . Causes of death during the first 12 years after spinal cord injury[J]. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation，1993，74（3）：248-254.

[6] 賀秋彦，栗晓婧. 颈髓损伤患者呼吸功能训练的护理新进展. 中国康复护理学术高峰论坛及推进优质护理服务研讨会论文集[A]. 2012：39-40.

[7] Yasar F，Tasci C，Savci S， et al. Pulmonary rehabilitation using modified threshold inspiratory muscle trainer （IMT） in patients with tetraplegia[J]. Case Rep Med，2012， 2012：587901.

[8] 何志伟，赵红梅. 脊髓损伤患者肺功能特点及康复综述[J]. 中国康复理论与实践，2015，21（4）：441-444.

[9] Brown R，Dimarco AF， Hoit JD， et al. Respiratory dysfunction and management in spinal cord injury[J]. Respiratory Care，2006，51（8）：853-870.

[10] 李琦，程栋，陈绍琴. 降钙素原和C-反应蛋白联合检测对颅脑损伤患者肺部感染的诊断价值分析[J]. 四川解剖学杂志，2019，（2）：40-41.

[11] Pellegrino R. Interpretative strategies for lung function tests[J]. European Respiratory Journal，2005，26（5）：948-968.

[12] 孟祥霞，李万斌. 呼吸功能训练对颈段脊髓损伤患者肺功能的影响[J]. 广西中医药大学学报，2014，17（4）：110-112.

[13] 孙薇，贺秋彦，栗晓婧. 颈髓损伤床旁徒手呼吸功能训练[J]. 中国康复理论与实践，2012，（6）：593-594.

[14] 樊春. 吹气球法预防颈椎骨折病人肺部并发症的效果观察[J]. 全科护理，2014，（31）：2899-2900.

[15] 蔡新阳，张江艳，张惠燕，等. 呼吸功能训练对颈段脊髓损伤伴高位截瘫恢复期患者肺功能及肺感染的影响[J]. 中国乡村医药，2018，25（10）：76-77.

[16] 王素倩， 翟建芬， 贾金广，等. 纤维支气管镜吸痰联合肺泡灌洗在重症肺部感染患者治疗中的效果分析[J]. 中华医院感染学杂志，2015，（6）：1304-1305.

[17] 陈俊镁. 纤维支气管镜肺泡灌洗联合常规治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的效果及对患者炎性指标的影响[J]. 中外医学研究，2019，17（34）：47-49.

[18] 王昕，王强，陈秋红，等. 纤维支气管镜下肺泡灌洗辅助治疗呼吸机相关性肺炎患者效果观察[J]. 疑难病杂志，2017，16（8）：784-787.

[19] 米日古力·依力哈木，陆瑶，王慧，等. 纤维支气管镜下肺泡灌洗治疗支气管扩张合并感染的效果及对血气指标、血清炎症指标水平的影响[J]. 中国医药导报，2018， 15（1）：53-56.

[20] 曾静，魏东，陈咏梅，等. 纤维支气管镜肺泡灌洗对老年重症肺炎患者肺功能、炎症反应及应激状态的影响[J].中国医学创新，2020，17（10）：23-26.

（收稿日期：2020-02-28）