瓜蒌薤白半夏汤的古代文献研究

于华芸 付英恺季旭明

（1.山东中医药大学，山东济南 250355； 2.山东省中医经典名方协同创新中心，山东济南 250355；3.浙江中医药大学，浙江杭州 310053）

瓜蒌薤白半夏汤首见于《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》，云“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之”，由“栝楼实（一枚，捣）、薤白（三两）、半夏（半升）、白酒（一斗） ”组成，为临床常用有效的经典名方，正式收录于国家中药管理局于2018 年4 月13日公布的《古代经典名方目录（第一批） 》［1］。随着《古代经典名方中药复方制剂简化注册审批管理规定》［2］等文件的颁布，瓜蒌薤白半夏汤等经典名方的研发正引起科研、临床、制药企业广泛关注。因此，本文基于古代文献梳理了该方历史源流、方剂组成、药物剂量、药物炮制、主治病证演变等信息，以期为其研发申报及临床应用提供文献依据。

1 材料与方法

1.1 文献来源 基于中华医典（v5.0）、中医智库数据库（https：／ ／www.zk120.com／？ nav ＝ys），以“瓜蒌薤白半夏汤”“瓜蒌”“薤白”“半夏”及方剂和中药的异名、别名为关键词进行检索，并查阅古籍通行本进行内容审校。

1.2 数据纳入、排除标准

1.2.1 纳入标准 ①1911 年以前刊行的中医古籍；②有关于瓜蒌薤白半夏汤的明确记载；③涉及瓜蒌薤白半夏汤及其加减方的组成、主治病证、用量、炮制、用法等信息；④同一古籍的不同版本，以较早者为准。

1.2.2 排除标准 只检索到方剂名称而无其他文献信息（如组成、用量、主治病证等） 者。

1.3 数据规范 ①按设定格式录入文献信息，提取的知识字段包括方剂名称、方源、古籍版本、成书年代、方剂组成、药物用量、药物炮制方法、全文信息等；②以主题段落为依据，辑录瓜蒌薤白半夏汤相关全文数据；③文本辑录以原文记载为准，原则上不做修改，药物名称、用量等内容不进行相关规范和转换；④病证类术语进行同义词规范（如“胸痛彻背”与“胸痛彻骨”和“咳唾”与“咳嗽”等）。

2 结果

2.1 文献收录医籍分析 获得瓜蒌薤白半夏汤有效文献数据126 篇，涉及医籍100 部，包括金匮类15 部，如《金匮要略衍义》 《金匮悬解》 等；本草类3 部，为《本草纲目》《本草易读》 《长沙药解》；方书类15 部，如《肘后备急方》 《备急千金要方》 等；医案类30 部，如《临证指南医案》 《邵氏医案》 等；医论类34 部，如《症因脉治》 《医述》 等；养生类3 部。按刊行朝代分析，瓜蒌薤白半夏汤首载于东汉《金匮要略》 （公元3 世纪初），继则记载于《肘后备急方》 和《备急千金要方》 《外台秘要》；宋代以降，收录的医籍数量以及种类逐渐增多，以明清两代为最，明朝涉及《普济方》 《症因脉治》 等16 部，而清朝涉及《医醇賸义》 《临证指南医案》 等72 部，提示瓜蒌薤白半夏汤在明清时期，尤其清代应用较为广泛。具体见图1。

图1 各朝代收录瓜蒌薤白半夏汤的医籍

2.2 方名分析 后世对瓜蒌药名的记载各异，如《神农本草经》 中为“栝楼”，《针灸甲乙经》 中为“瓜蒌”，《证类本草》 中为“栝蒌”，故“栝楼薤白半夏汤”（《金匮要略》 ）、“瓜蒌薤白半夏汤”（《济阴纲目》 卷72）、“栝蒌薤白半夏汤”（《医学纲目》 卷16） 在后世医籍中均有记载，另有命名为瓜蒌薤白半夏白酨浆汤、瓜蒌薤白汤、瓜蒌半夏白酒汤、小补心汤。“瓜蒌薤白半夏白酨浆汤”之名载于《外台秘要》，白酨浆是否为仲景所用白酒历代医家虽颇有争议，但《外台秘要》 （卷12） 云“仲景《伤寒论》 胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏白酨浆汤主之方。大瓜蒌（一枚）、薤白（切，三两）、半夏（半升，洗） 上三味，以白酨浆一斗，煮取四升”，明确指出是方出仲景《伤寒论》，乃为胸痹不得卧，心痛彻背之主方，与仲景原文记载相符，同时言及仲景瓜蒌薤白白酒汤，乃用“白酨酒”煎煮［3］。《药征续编》 记载“ 《千金方》 白酒作白酨浆，或作白酨酒。《外台秘要》 亦同”［4］，故认为“瓜蒌薤白半夏白酨浆汤”当为瓜蒌薤白半夏汤之异名。“瓜蒌薤白汤”之名首见于《医醇賸义》 （卷4），之后亦屡见于《医学见能》 《邵氏方案》 等医籍之中。“瓜蒌半夏白酒汤”名首载于《医学金针》 （卷3）。《辅行诀脏腑用药法要》 引用《伤寒杂病论》 方二十二首，其中“小补心汤”为“治胸痹不得卧，心痛彻背，背痛彻心者方”，即《金匮》 中的瓜蒌薤白半夏汤方［5-6］。综上所述，以上诸方剂药物组成、主治与仲景瓜蒌薤白半夏汤基本相同，个别药物用量略有差异，具体见表1。

表1 瓜蒌薤白半夏汤异名方剂

2.3 方剂组成分析 126 篇文献中，有107 篇涉及方剂组成，其中44 篇（40.7%） 所载方剂药物组成与《金匮要略》 一致，即瓜蒌、薤白、半夏、白酒四味，其他63 篇主要涉及瓜蒌薤白半夏汤加减变化。涉及加味中药频次依次为生姜（姜） ＞茯苓＞枳实（枳壳） ＞桂枝＞陈皮＞杏仁＞旋覆花＞甘草＞麦冬＞人参＞香附＞厚朴，其中加生姜（姜） 者26 首，如《备急千金要方》 瓜蒌汤、《圣济总录》 半夏汤等，主要为治胸痹和胸腹满闷方，生姜用其“主痰水气满，下气”（《药性论》 ），加强半夏化痰散结之效，并制约半夏毒性，如《本草经集注》 云“方中有半夏，必须生姜者，亦以制其毒故也”；加茯苓者24 首，大多为胸痹及痰浊（水饮） 病证用方，如《王旭高临证医案》 治疗痰饮停于心下方，《临证指南医案》 治疗清阳少旋，支脉结饮方，以茯苓甘淡健脾渗湿以杜生痰之源；加桂枝（桂心）者20 首，主要用其通阳散寒之功，助薤白散阴寒之凝滞；临证具有理气功效的药材加味也较常见，加枳实（枳壳）者19 首，加陈皮者9 首，加香附者4 首，加厚朴者4 首，取枳实（枳壳） 下气散结消痞，陈皮理气燥湿，香附行气宽中，厚朴燥湿化痰、下气除满，以增半夏、薤白化痰散结、消痞除满之功。综上所述，瓜蒌薤白半夏汤临床应用时，主要在原方基础上以七情和合理论为指导，因病据证配伍加减，既增加全方通阳、散结、行气、祛痰之功，又可减轻毒性，增强疗效，具体见表2。

2.4 药物剂量分析 126 篇文献中，有67 篇明确记载了药物剂量，其中瓜蒌、薤白、半夏、酒剂量完整者46 篇，瓜蒌、薤白、半夏剂量完整者21 篇。不考虑历代度量衡转换，统计瓜蒌薤白半夏汤及其加减方剂组成药物剂量频次，具体见表3，可知瓜蒌剂量以一枚为主，薤白剂量以三两为主，半夏剂量以半升为主，白酒剂量以一斗为主，与《金匮要略》 相同。由此提示，后世医家对瓜蒌薤白半夏汤的收录记载及临床应用仍遵《金匮要略》。

2.5 药物及炮制方法分析 针对方剂组成的文献有107篇，其中用薤白头者8 篇，鲜薤白者2 篇，“白酒炒”者1篇，“白酒洗”者1 篇；用半夏者85 篇，汤洗者9 篇，制半夏7 篇，姜半夏2 篇，熟半夏2 篇，法半夏1 篇，虽大部分文献没有明确记载其炮制方法，但在《神农本草经》中被列为“下品”，为“有毒不可久服”之品，张仲景于《金匮玉函经》 卷七方药炮制半夏篇下明确要求“汤洗十数度，令水清滑尽，洗不熟有毒”［7］，分析发现，关于汤洗的9 篇文献主要集中于《医心方》 《外台秘要》 《太平圣惠方》 《圣济总录》 中，可认为从东汉至唐宋间该药材炮制以热汤洗熟制毒为主。

瓜蒌原植物为葫芦科植物栝楼和双边栝楼，其成熟果实、果皮、种子、块根均可单独入药，成熟果实的皮通称瓜蒌皮，重在清热化痰，宽胸散结；种子称为瓜蒌仁或瓜蒌子，重在化痰润肠；成熟果实即瓜蒌，又称瓜蒌实、瓜蒌果、全瓜蒌，兼有二者之功，《名医别录》 明确记载其功效“实，主胸痹”。《金匮要略》 记载，瓜蒌薤白半夏汤组成为“瓜蒌实一枚（捣） ”；李时珍认为“瓜蒌古方全用，后世乃分子、瓤各用”［8］，并提出“张仲景治胸痹痛引心背，咳唾喘息，及结胸满痛，皆用栝蒌实”［8］；张山雷亦认为“蒌实入药，古人本无皮及子仁分用之例，仲景书以枚计，不以分量计，是其确证。盖蒌实能通胸膈之痹痛塞，而子善涤痰垢粘腻，一举两得”［9］。分析上述107 篇文献发现，记为瓜蒌者有35 篇，记为瓜蒌实、瓜蒌果、全瓜蒌、瓜蒌（连皮带子） （即全瓜蒌） 者共计47 篇，记为瓜蒌皮者有12 篇，记为瓜蒌仁（子） 者有6 篇，记为瓜蒌汁者有1 篇，提示历代医家应用本方时多用全瓜蒌，取其化痰宽胸散结之效，而临证若大便不实者可改为瓜蒌皮。另有6 篇文献记为瓜蒌根（天花粉），《神农本草经》 谓其“主消渴，身热，发热，大热，补虚安中”；6 篇文献均为治女子产后虚烦，胸中烦热逆气方，故以瓜蒌根（天花粉） 以“治烦热”［10］。

有43 篇文献涉及白酒，酒、清酒、陈酒各1 篇，白酨浆4 篇，白米浆、浆水、清白浆各1 篇。对于方中所用白酒究竟是什么，历代医家有较大争议，主要集中在是米酒还是米醋。《新修本草》 云“诸酒醇醨不同，惟米酒入药用”，《金匮要略语译》 谓“米酒初熟，称为白酒”［11］，丹波元简认为是米醋［12］，陈纪藩、黄煌亦认为白酒为米醋［13-14］。但《伤寒论》 中治疗少阴病、咽中伤生疮之苦酒汤，以及《金匮要略》 治疗黄汗的黄芪芍药桂枝苦酒汤，具将苦酒（米醋） 与白酒分提，故当非一物。《证类本草》引陶弘景谓“醋酒为用，无所不入，逾以逾良，亦谓之醯。以有苦味，俗呼为苦酒”，其主要功效为消痈肿、散水气、杀邪毒，而非本方中白酒之通阳散痹之功，如今，王勇等［15-16］考证皆认为方中白酒应该是“米酒”，因其汁、糟混合或色白而称为“白酒”；陈酒，即《周礼·天官下》所载之昔酒，也是汁、糟混合；清酒则是去糟存汁；白酨浆经“2.2”项下分析，亦当为白酒。现代临床可替以市售米酒头等。

2.6 主治分析 获得主治相关文献123 篇，涉及胸痹、胃脘痛、痰饮等11 个病（证）；心痛彻背、不得卧、短气、喘息、心下坚痞、呕吐、嗳气、自汗等30 个症状，具体见表4。主治病证频次统计提示，历代医家应用瓜蒌薤白半夏汤时仍以胸痹（占78.04%） 为主，出现频次较高的症状“心痛彻背”“不得卧”与《金匮要略》 所载主治胸痹临证表现一致。张仲景提出，胸痹的病因病机为“阳微阴弦”，后世医家多遵之，责之“阳虚”或“阳气不旷”，复因“痰饮”“湿邪寒气”等凝结，上犯心胸清旷之地，使清阳不展［17-19］。

除胸痹外，后世医家尚以瓜蒌薤白半夏汤扩展治疗他证。《备急千金要方》 卷三以薤白汤（薤白、半夏、瓜蒌根、甘草、人参、知母、石膏、麦门冬） 治疗产后胸中烦热逆气，武之望明确指出“此治胸痹法之变也，原方出自仲景。薤白、半夏所以治逆气，瓜蒌根、麦门所以治烦热，人参、甘草补虚”［10］；叶天士、徐养恬等医家以本方为主治疗胃脘痛［20-21］，叶氏指出“上脘部位为气分，清阳失司。仿仲景微通阳气为法”，而徐氏亦认为治当以通阳流气为先，尚以本方加减治疗噎膈［21］；柳宝治［22］根据本方可微通上焦之阳，用于治气郁不解之中年脘闷、多嗳多咳等症。由此可见，瓜蒌薤白半夏汤后世临证主治虽有扩展，但病因病机仍多归于中上二焦阳气亏虚或阳气不舒，或寒痰浊湿内结，阳气不展，故治当以通阳祛痰散结为主，方中君药全瓜蒌涤痰散结，利气开郁；薤白辛温宣通阳气，散寒化痰，为臣药，君臣相合，通阳气，祛痰结；半夏性温味辛，体滑性燥，可助燥湿化痰、散结消痞之功；白酒辛散温通，增行气通阳之力，为佐使药。四药辛润苦滑，共奏通阳散结、开涤痰浊结聚之功，切中病机，临证辨证加减用之，故常获佳效。

3 讨论

本文系统梳理瓜蒌薤白半夏汤古代文献，厘清本方原名为“栝楼薤白半夏汤”（《金匮要略》 ），至《济阴纲目》 卷72 始称之为“瓜蒌薤白半夏汤”，并沿用至今。获得相关有效文献126 篇，针对涉及方剂组成有107 篇，通过分析各单味药组成及其炮制方法发现，历代医家大多用全瓜蒌，用量以一枚为主；薤白用量以三两多见；半夏制用减毒，多用至半升；白酒应为米酒，常以一斗计量。

瓜蒌薤白半夏汤以瓜蒌配伍薤白为基础，伍以半夏和白酒，可通阳散结、祛痰宽胸，其祛痰散结之功尤著，适用于胸痹属上焦阳虚（或阳气不振）、痰饮较盛者。分析123 篇主治相关文献发现，有78.04% 记载瓜蒌薤白半夏汤及其加减方的主治证为胸痹。临床据证加减以生姜配伍最常见，既减半夏之毒，又助化痰散结之功，另外通阳之桂枝、健脾利湿之茯苓、理气燥湿之陈皮和厚朴等亦是临床常见加味药，增可强全方通阳理气祛痰之力，提高疗效。此外，后世医家还在瓜蒌薤白半夏汤基础上加减其他药味，从而拓展了本方治疗胃脘痛、痰饮、噎膈等由中上二焦阳气不足而复有寒痰水饮内停，或寒湿痰饮内结而窒塞阳气所致者，亦常获良效。

本文主要从文献计量学的角度进行分析，会存在一定局限性：①搜集文献数据偏少，覆盖面不足；②对于加减方及其类方的描述比较笼统，未详细分析数据；③对于文献中记载的计量单位未进行转化；④未联系现代临床的研究进展；⑤仅对高频数据进行分析，忽略了低频数据的创新意义。

在今后的研究中，计划首先广泛收集古代文献数据，使数据分析覆盖面更广。然后，将古代文献与现代发展相结合，进行剂量转换，以期对临床应用该方有更好的指导性。最后，进一步分析瓜蒌薤白半夏汤及其加减方的主治病证及其证治机理，以期在现代临床上有进一步的发挥和创新。