修正中鼻甲的鼻内镜下鼻窦开放术后囊泡组织中Ki67与VEGF的表达及意义

钟庄龙 罗庆 钟纯

[摘要] 目的 探讨保留并修正中鼻甲的鼻内镜鼻窦开放手术治疗慢性鼻窦炎伴鼻息肉的疗效，术后囊泡组织中增殖细胞抗原（Ki67）与血管内皮生长因子（VEGF）的表达及意义。 方法 对2019年1～10月我院收治的62例慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者，随机分组采用部分切除中鼻甲的鼻内镜鼻窦开放手术（对照组）与保留并修正中鼻甲的鼻内镜鼻窦开放手术（研究组），对Lund-Kennedy内镜黏膜形态评分、视觉模拟量表（VAS）评分、鼻-鼻窦炎疾病特异性生活质量量表（SNOT-20）评分及疗效进行分析，根据以上结果进行病情控制评估，检测术后囊泡组织中Ki67与VEGF的表达。 结果 两组疗效术后4个月控制率比较差异无统计学意义（P>0.05），但在完全控制率比较上差异有统计学意义（P<0.05）;两组术前Lund-Kennedy内镜黏膜形态评分差异无统计学意义（P>0.05），但术后12周评分差异有统计学意义（P<0.05）;术前及术后12周视觉模拟量表（VAS）评分差异均无统计学意义（P>0.05）;术前两组鼻-鼻窦炎疾病特异性生活质量量表（SNOT-20）评分比较差异无统计学意义（P>0.05），两组术后12周与术前比较，均有明显好转，对照组除鼻涕倒流（咽喉）条目外，其余条目差异均有统计学意义（P<0.05），术后12周两组之间鼻涕倒流（咽喉）條目评分比较差异有统计学意义（P<0.05），其余条目比较差异均无统计学意义（P>0.05）;术后囊泡组织中Ki67与VEGF的表达均呈下降趋势，术后12周两组比较有统计学意义（P<0.05）。结论 保留并修正中鼻甲能更好地恢复生理功能，术腔上皮化进程更快，并取得更好的疗效，且术后囊泡组织中Ki67及VEGF表达更少。

[关键词] 慢性鼻窦炎伴鼻息肉;鼻内镜鼻窦手术;中鼻甲;Ki67;VEGF

[中图分类号] R765.9          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）15-0090-06

Expression and significance of Ki67 and VEGF in vesicle tissue after endoscopic sinus surgery for correction of middle turbinate

ZHONG Zhuanglong1   LUO Qing2   ZHONG Chun1   YANG Qiming1   HE Yanchun1

1.Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery， Jiangxi Pingxiang People's Hospital， Pingxiang   337000， China; 2.Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery， the First Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang   330000， China

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic efficacy of endoscopic sinus surgery for chronic sinusitis with nasal polyps， which aims to preserve and correct the middle turbinate， and the expression and significance of proliferating cell antigen Ki67 and vascular endothelial growth factor（VEGF） in postoperative vesicle tissue. Methods 62 patients with chronic sinusitis and nasal polyps admitted to our hospital from January to October 2019 were randomly divided into two groups： The control group given endoscopic sinus surgery with partial excision of middle turbinate and the study group endoscopic sinus surgery with preservation and correction of middle turbinate. Lund-Kennedy endoscopic mucosal morphology scores， visual analogue scale（VAS） scores， nasal-sinusitis disease-specific quality of life scale the sino-nasal outcome test-20（SNOT-20） scores and therapeutic efficacy were analyzed. On the basis of the above results， disease control assessment was carried out， and the expression of Ki67 and VEGF in postoperative vesicle tissue was detected. Results There was no statistically significant difference in control rate between the two groups 4 months after operation（P>0.05）， but there was statistically significant difference in complete control rate（P<0.05）. There was no statistically significant difference in preoperative Lund-Kennedy endoscopic mucosal morphology scores between two groups（P>0.05）， but there was statistically significant difference in the scores 12 weeks after the operation（P<0.05）. There was no statistically significant difference in VAS scores before and 12 weeks after operation（P>0.05）. There was no statistically significant difference in the scores of SNOT-20 between the two groups before operation（P>0.05）. Compared with those before the operation， two groups changed for the better， all items except the snot reflux（throat） item 12 weeks after operation showed differences and the differences were statistically significant（P<0.05） in control group， the difference between the two groups in the scores of snot reflux（throat） item 12 weeks after operation was statistically significant（P<0.05）， while the differences of all other items were not statistically significant（P>0.05）. The expression of Ki67 and VEGF in the vesicle tissue showed a downward trend after operation in both groups， and there was statistically significant difference between that of the two groups 12 weeks after operation（P<0.05）. Conclusion Preservation and correction of middle turbinate can better restore physiological function， accelerate the process of epithelialization of the operative cavity and achieve better curative effect， and reduce the expression of Ki67 and VEGF in postoperative vesicle tissue.

[Key words] Chronic sinusitis with nasal polyps; Endoscopic sinus surgery; Middle turbinate; Ki67; VEGF

慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者在临床耳鼻咽喉科属常见病和多发病，随着鼻内镜技术的不断发展，其治疗疗效已经得到临床证实，但中鼻甲的保留与切除尚无统一定论。鼻内镜术后术腔囊泡形成是术腔上皮化进程中一个过程，囊泡组织中的成分也是一个动态的过程，在其演变过程中，可能上皮化，也可能转变成息肉组织。为探讨中鼻甲的不同处理方式对术腔上皮化的影响，以便取得更好的治疗效果，减少术后并发症的发生，我们采用保留并修正中鼻甲的鼻内镜鼻窦开放手术，并通过术后囊泡组织中增殖细胞抗原（Ki67）与血管内皮生长因子（VEGF）的表达，研究其相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2019年1～10月应用鼻内镜鼻窦开放手术治疗的慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者，总共62例，其中男34例，女28例;年龄18～72岁，病史3个月～10余年。入组条件：①全部病例均符合慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年，昆明）[1]，且通过CT证实为全组鼻窦炎症，并通过术后病理符合鼻息肉诊断，术中发现中鼻甲均有病变且需处理。②排除过敏性鼻炎、哮喘等过敏性疾病及合并有严重内科疾病患者。将其随机分为对照组（部分切除中鼻甲的鼻内镜鼻窦开放手术）和研究组（保留并修正中鼻甲的鼻内镜鼻窦开放手术）。对照组27例，其中男15例，女12例;年龄18～72岁，病史3个月～10余年;研究组35例，其中男19例，女16例;年龄19～69岁，病史4个月～10余年。两组患者男女比例、年龄、病程相比，差异均无统计学意义（均P>0.05）。本临床研究方案和知情同意均获得我院伦理委员会批准，所有患者均被告知有关研究信息，并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

手术方法：所有患者均在全麻下操作，随机分两组，一组采用部分切除中鼻甲的鼻内镜鼻窦手术（对照组），另一组采用保留并修正中鼻甲的鼻内镜鼻窦手术（研究组）。

1.2.1 对照组（27例）  常规行鼻内镜下切除鼻息肉+功能性鼻窦开放。切除鼻息肉，切除钩突，依次开放前、后筛窦、额窦、蝶窦及上颌窦，并将病变部分中鼻甲黏膜连同骨质一并切除。术后用明胶海绵填塞术腔。

1.2.2 研究组（35例）  常规行鼻内镜下切除鼻息肉+功能性鼻窦开放。切除鼻息肉，切除钩突，依次开放前、后筛窦、额窦、蝶窦及上颌窦。保留并修正中鼻甲：若单纯的中鼻甲黏膜息肉样变，则将息肉样变黏膜吸割切除;若合并有骨质畸形（如泡性中鼻甲、中鼻甲反张等），则在吸割切除病变黏膜的同时，予以修正中鼻甲骨质，尽量保留中鼻甲正常形态。术后用明胶海绵填塞术腔，中鼻道前端单独用一片明胶海绵折叠后隔离中鼻甲与鼻腔外侧壁。

术后患者均以抗生素预防感染，术后2周清理术腔明胶海绵，并定期随访，鼻内镜下清理鼻腔及观察疗效。

1.3 观察指标

术后定期随访，术前及术后12周行Lund-Kennedy内镜黏膜形态评分、视觉模拟量表（VAS）评分及鼻-鼻窦炎疾病特异性生活质量量表（SNOT-20）评分;术后4个月行疗效评估;术后4周、8周、12周分别钳取术腔囊泡，行Ki67及VEGF病理免疫组化检测，研究其表达水平及变化过程。

Lund-Kennedy内镜黏膜形态评分[1]：由医生行鼻内镜检查后评分，分5个部分：①息肉：0=无息肉，1=息肉仅在中鼻道，2=息肉超出中鼻道;②水肿：0=无，1=轻度，2=严重;③鼻漏：0=无，1=清亮、稀薄鼻漏，2=黏稠、脓性鼻漏;④瘢痕：0=无，1=轻，2=重（仅用于手术疗效评定）;⑤结痂：0=无，1=轻，2=重（仅用于手术疗效评定）;每侧0～10分，总分0～20分。

VAS评分[1]：为患者对病情严重程度的主观评价，0分为无困扰，10分为能想到的最严重的困扰，由患者给出评分。

SNOT-20评分[2]：分20个条目，每个条目由患者分别评分，0=无任何困扰，1=轻度的困扰，2=中度的困扰，3=重度的困扰。

1.4 评定标准

1.4.1 疗效评定标准[1]  （1）病情完全控制：症状完全消退，VAS总评分为0分，Lund-Mackay和（或）Lund-Kennedy总评分不超过1分。手术后内镜检查窦口开放良好，窦腔黏膜水肿消失，无黏性或黏脓性分泌物，上皮化良好。（2）病情部分控制：症状明显改善但未完全消退，术后VAS总评分减少3分或以上、Lund-Mackay鼻窦病变评分术后较术前均减少1分或以上，和（或）Lund-Kennedy总评分超过1分。手术后内镜检查表现为窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少量黏性或黏脓性分泌物。手术后术腔评定单侧总分低于3分视为明显改善。（3）病情未控制：症状无改善或无明显改善，各项评分与治疗前无显著差异，Lund-Mackay与Lund-Kennedy总评分均无明显减少。手术后内镜检查表现为窦腔黏膜充血水肿，息肉组织形成或结缔组织增生，较广泛粘连，窦口狭窄或闭锁，有黏性或黏脓性分泌物。

1.4.2 Ki67表达判定标准[3]  Ki67表达以细胞核出现棕黄色到深棕黄色颗粒为阳性，并计算阳性细胞百分比。

1.4.3 VEGF表达判定标准[4]  VEGF表达阳性细胞可见棕黄色颗粒定位于细胞质或细胞膜。并采用Image-Pro Plus 6.0软件进行图像分析，测量免疫组化切片的阳性面积和积分光密度，通过阳性区域的平均光密度比较阳性表达的强弱。

1.4.4 两组鼻-鼻窦炎疾病特异性生活质量量表（SNOT-20）评分比较  共有20个条目，分别为：需要擤鼻涕、打喷嚏、流清鼻涕、咳嗽、鼻涕倒流（咽喉）、流脓鼻涕、耳闷胀、头昏、耳痛、头面部疼痛或壓迫感、难以入睡、半夜容易苏醒、夜间睡眠质量不好、睡醒后觉得累、疲倦、工作效率下降、注意力不集中、沮丧、焦躁、易怒、忧虑、感觉不安或难堪。

VEGF（血管内皮生长因子）是慢性鼻息肉的新型标志物，可促进鼻黏膜上皮细胞的生长并抑制其凋亡。有研究表明VEGF[4]在囊泡上皮细胞中的表达对判断患者的预后及转归有一定指导意义，在术后相当长的一段时期内VEGF在囊泡组织中也呈高表达，而且不局限于血管内皮细胞。本研究亦发现，囊泡组织中均有VEGF表达，且呈整体下降趋势。术后4周、8周两组统计无差异，但术后12周统计有差异，亦表明保留并修正中鼻甲患者术后术腔上皮化进程更快。

因此，在鼻内镜鼻窦手术治疗慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者时，保留并修正中鼻甲能更好的恢复生理功能，术腔上皮化进程更快，并取得更好的疗效，且术后囊泡组织中Ki67及VEGF表达更少。

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（收稿日期：2020-02-18）