仙方活命饮药线挂线治疗高位肛瘘的临床观察∗

陈莹璐 傅 燕

（重庆市中医院，重庆 400021）

肛瘘是指由于直肠肛门周围间隙感染、损伤、异物等因素导致形成肛门直肠与肛门周围皮肤相通的异常通路。肛门部位的主要临床表现为反复发作的肛旁破溃流脓、疼痛不适及肛周瘙痒等，病程迁延难愈。高位肛瘘是指瘘管的通路高度超过肛门外括约肌的深层位置（即肛管直肠环平面）的肛瘘［1］，是肛肠外科常见的疑难病之一。据目前流行病学统计，肛瘘在国外的发病率约为8%，国内约为1.67%～3.60%，其中高位肛瘘占肛瘘的5%～10%，目前，手术挂线疗法是治疗高位肛瘘的常用方法之一［2-5］。笔者选取2018年1月至2019年6月于重庆市中医院肛肠科肛瘘住院患者64例为研究对象，旨在观察仙方活命饮药线挂线治疗高位肛瘘的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准参照《肛瘘临床诊治指南》［6］高位肛瘘诊断标准。中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》［7］中关于肛漏病湿热下注证的诊断标准。纳入标准：符合高位肛瘘诊断标准，处于稳定期，无急性感染症状；有明确的内口、瘘道、外口的手术指征［6］；中医辨证属湿热下注证；年龄18～65岁；愿意参加临床试验并签署知情同意书；经本院医学伦理委员会批准。排除标准：严重心肝肾功能异常、凝血功能障碍者；妊娠期妇女；伴有特异性感染如结核、克罗恩病，慢性非特异性溃疡性结肠炎等；中药过敏体质者。

1.2 临床资料 选取2018年1月至2019年6月的本院肛肠科肛瘘住院患者64例。按随机数字表法，随机分为治疗组31例与对照组33例。治疗组男性20例，女性11例；年龄20～61岁，平均（41.28±10.47）岁；病程1.2～5.5年，平均（4.28±1.35）年。对照组男性23例，女性10例；年龄18～63岁，平均（40.37±9.11）岁；病程1.0～6.5年，平均（4.15±1.37）年。两组患者性别、年龄、病程等差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 治疗组采用仙方活命饮药线高位挂线治疗。组方：白芷3 g，当归尾、贝母、赤芍药、甘草节、防风、乳香、没药、皂角刺（炒）、天花粉、穿山甲（炙）各6 g，陈皮、金银花各9 g。熬制为30 mL；“0”号丝线浸泡药液1 h应用。低位瘘道切开高位药线挂线手术，其方法是高位肛瘘的瘘管在肛管直肠环平面以下的部分先切开，切开的高度至齿线为止，搔刮瘘道和清除腐肉组织，充分引流通畅，在肛管直肠环平面以上的部分采用仙方活命饮药线挂线法，挂线的位置高度需达到瘘管腔顶端部，挂线部分为肛管直环肌束或部分肛直环肌束及黏膜等组织。对照组采取低位切开传统普通橡皮筋挂线治疗。方法是高位肛瘘的瘘管在肛管直肠环平面以下的部分先切开，切开的高度至齿线为止，搔刮瘘道和清除腐肉组织，充分引流通畅，在肛管直肠环平面以上的部分采用传统橡皮筋挂线法，橡皮筋挂线的位置高度需达到瘘管腔顶端部，挂线部分为肛管直环肌束或部分肛直环肌束及黏膜等组织。两组术后处理相同，均常规预防性使用抗生素3 d预防感染，手术当日流质饮食，第2日起进普食，便后用温水坐浴，伤口每日油纱换药。

1.4 观察指标 1）术后主要症状评分。记录两组患者术后第1、3、7日疼痛、肿胀、渗出评分。采用Lad疼痛评估量表对疼痛程度进行评分［8］。肿胀评分标准［6］如下。1分：组织稍隆起，肤纹存在。2分：组织隆起，肤纹模糊。3分：组织明显隆起，肤纹消失。创面渗液评价标准［7］如下。0分：无渗出液。1分：沾染纱布1～3层。2分：沾染纱布4～6层。3分：沾染纱布在7层以上。2）创面愈合时间：记录两组患者创面愈合的时间。创面愈合标准：创面上皮完全覆盖，疤痕坚实［9］。

1.5 疗效标准 参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准拟定。总体临床疗效：疗效指数（n）=（治疗前症状总评分－治疗后症状总评分）/治疗前症状总评分×100%。痊愈：症状和体征基本消失（n≥90%）。显效：症状和体征明显改善（90%＞n≥60%）。有效：症状和体征有改善（60%＞n≥30%）。无效：症状和体征无明显改善（n＜30%）。痊愈+显效+有效=总有效。

1.6 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件。计数资料采用χ2检验，计量资料用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术后主要症状评分比较 见表1。术后第3日、第7日两组疼痛、肿胀、渗出液评分均较术后第1日显著降低（P＜0.05），治疗组均显著低于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组创面愈合时间比较 治疗组愈合时间为（21.46 ±2.12）d，对照组愈合时间为（27.84±3.91）d，治疗组切口创面愈合时间短于对照组（P＜0.05）。

表1 两组术后主要症状评分比较（分，±s）

表1 两组术后主要症状评分比较（分，±s）

与本组术后第1天比较，∗P＜0.05；与对照组同时间点比较，△P＜0.05

组 别 时间 疼痛 肿胀 渗液术后第1天术后第3天术后第7天术后第1天术后第3天术后第7天治疗组（n=31）对照组（n=33）2.17±0.64 1.61±0.13*△0.75±0.29*△2.39±0.18 1.85±0.34*1.24±0.36*2.19±0.47 1.63±0.55*△0.72±0.94*△2.41±0.33 1.95±0.40*1.13±0.87*2.32±0.41 1.65±0.43*△0.71±0.56*△2.53±0.39 1.88±0.46*1.02±0.27*

2.3 两组临床疗效比较 见表2。两组临床疗效差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

表2 两组临床疗效比较（n）

高位肛瘘是一种不能自愈的疾病，因其病变部位高而深，主、支管道走形错综复杂，深部死腔的临床特点，被公认为肛肠科领域难治性疾病之一。高位肛瘘治疗难点就是彻底的清创和肛门功能的维护这一对矛盾。挂线疗法用于高位肛瘘能够有效地预防术后肛门失禁。这项传统技术最早的记录来自徐春甫的《古今医统大全》，书中记载作者患肛瘘多年未愈，最后经过挂线法治疗后痊愈的过程：“予患此疾一十七年，遍览群书，系遵古法，治疗无功……后遇江右李春山，只用芫根煮线，挂破大肠，七十余日，方获全功”。该书还详尽记录了如何挂线的具体方法：“一漏并三痈，不论疮孔数十，但择近肛者，以马莲草探之，若一孔通肠者，先将银条曲转，探入谷道钩出草头，将线六七寸一头挽成活套扣，以不挽线头系草上引过大肠，解线头穿活口内出寸长，系三钱四五分铅锤悬空坠之，坐卧方便使不粘衣，可取速效”。自此以后《外科大成》《医门补要》等古籍也记载了挂线疗法［10］。至今，挂线疗法仍是临床最常用的手段之一，作为高位肛瘘的主流治疗方式［11］。这种缓慢切开瘘管的方法，具有突出的优势：在挂线内的组织，被挂线逐渐剖开的过程中，创面基底也同步开始愈合。括约肌虽然被切断，但瘢痕组织已经固定其断端，不致因切割而回缩，使分离不会太大，不会引起肛门失禁。通过“以线代刀”，缓速切割高位经括约肌瘘管所涉及的肌层，不仅避免一次性切断肛门括约肌出现肛门功能损伤，并持续引流深部感染灶，使瘘道引流通畅［12］。瘘管切开挂线术总体治愈率较高，但挂线后创面疼痛明显，且在伤口修复期间常需多次紧线，反复的疼痛折磨让患者心理及身体受到严重的不良影响。本院肛肠科采用活血化腐生肌、消肿止痛药物术中直接作用于创面，减轻术后疼痛，加速挂线脱落促进伤口修复。基于长期的临床经验并根据肛漏湿热下注证的特点，选用仙方活命饮原方制成药线。该方出自宋代名医陈自明，见于《校注妇人良方》，由白芷、贝母、防风、赤芍、当归尾、甘草、皂角刺、穿山甲、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮等组成，具有活血清热解毒、行气消肿溃坚的作用，主治阳证的痈疡肿毒。前人尊奉本方为“疮疡之圣药”［13］。方中金银花重用为君，质轻味甘寒，功能清热解毒，解气分及血分热毒，芳香开散之性助散结消痈，为痈疮肿毒阳证之要药。乳香、没药、当归尾、陈皮、赤芍合用通调气血、祛瘀行滞，致经络气血通达，则邪气无滞留之地，共为臣药。防风、白芷调畅营卫，佐助消散痈肿；穿山甲、皂角刺为走窜之品，舒经活络，透脓消肿，且引药直达病处；天花粉、浙贝母散结化痰消肿，共为佐药。甘草能调和诸药。本方诸药配伍精妙，行气活血止痛而不耗正气，消痈解毒而不耗伤胃气，散结消肿而不耗阴液，能活血化腐止痛、清热解毒散瘀，多方面作用于致病原因，能有效阻断热毒、瘀滞，从而化腐生肌促进创面修复［14］。现代药理学研究提示：仙方活命饮水提醇沉液对病原菌有抑制作用，对水肿有明显的抑制作用并促进肉芽组织增生［15］；可显著提高小鼠巨噬细胞的吞噬作用，并有刺激和加强机体免疫功能的作用［16］；能明显提高其痛阈［17］。由此可见，仙方活命饮具有较好的抗感染、提升免疫功能及止痛作用［18］。临床实践经验得出：采用仙方活命饮药线有活血化腐生肌之功效，能减轻伤口疼痛［19］，疗效显著，缩短创面愈合时间，大大提高了患者满意度。本研究临床观察时间较短，病例数较少，需要临床进一步扩大样本量，更深入广泛地进行临床研究。