老年专科培训学员对老年谵妄认知度调查分析

侯利莎 王艳艳 岳冀蓉 谢冬梅 高浪丽 葛宁

谵妄是一种常见的老年综合征，病程数小时到数周，表现为精神状态较基础时有改变或波动、注意力涣散、认知功能障碍、思维混乱或意识水平改变[1]。由于随增龄出现的大脑储备功能下降，谵妄在老年人群中高发[2]。国外流行病学调查显示，谵妄在ICU发生率最高，高达82%，其次是外科(11%～51%)、内科(20%～29%)、养老院和亚急性照护病人中(20%～22%)[3]。目前谵妄干预推荐使用非药物干预方案，可以有效预防术后谵妄的发生[4]。老年人发生谵妄后更容易出现各种不良预后，包括跌倒、失能、住院时间延长、再入院率增加、长期入住护理院、死亡风险增高等，极大地增加了医疗费用，给家庭及社会带来沉重的医疗经济负担[5]。

但长期以来，医护人员普遍忽视老年谵妄的发生，导致漏诊率较高[6]。Steis等[7]对1991～2007年关于护士谵妄识别的相关文献进行综述时发现，护士对谵妄的识别率为26%～83%。由于谵妄的非典型表现，导致医护人员对谵妄识别困难，因此对谵妄的早期干预也提出了挑战。作为老年专科培训学员，掌握谵妄早期识别和干预至关重要。本研究旨在通过对老年专科培训学员的调查，了解老年专科培训人员对老年病人谵妄相关的知识与技能的掌握程度，为开展针对性的谵妄知识与技能的培训及进一步的干预研究提供基线参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2018～2019年参加老年专科培训的医护学员360名。

1.2 研究方法 采用横断面调查方法。

1.2.1 调查工具：采用自行设计的《老年专科培训人员对老年患者谵妄认知问卷》。该问卷通过专家咨询修改，按10%比例进行预调查。预调查测得问卷各部分的内部一致性系数在0.65～0.78之间，总体内部一致性系数为0.83，说明问卷的内部一致性信度较好。计算可得谵妄相关知识/技能、态度和现行管理方式各条目得分与总分均呈正相关，具有较好的内容效度。调查问卷内容包括：一般人口学资料,目前老年谵妄的发生情况及管理方式,老年病人谵妄相关知识、技能及需求和来源。

1.2.2 资料收集方法：采用当场发放问卷并当场收回的方式。调查员当场对收回的问卷进行全面仔细的检查，包括填写内容的准确性和完整性，如有疑问或矛盾重新询问核实，发现错误及时改正，有遗漏项目及时补填。问卷回收当天调查者相互交叉检查，研究者本人最后对全部问卷进行核查，检查其准确性，严格控制质量。

1.3 统计学方法 本研究采用Epidata 3.1软件双人双录入并进行一致性检验核查，采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计数资料以例数(百分比)表示，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，偏态分布以中位数(四分位间距)[M(P25,P75)]表示。服从正态分布且方差齐的计量资料组间比较采用t检验和单因素ANOVA，非正态分布资料采用秩和检验(Mann-WhitneyU检验或Kruskal-Wallis检验)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象一般资料 问卷现场发放360份，填完后立即收回360份，回收率为100%。调查对象年龄20～52岁，平均(29.9±0.5)岁，工作年限0～32年，平均(7.6±0.6)年。超过一半以上为本科学历及以上，本科学历占54.0%，硕士学历占11.0%，博士学历占12.5%，大专及以下学历仅占22.5%。具有初级职称(护师、住院医师)的占57.5%，中级职称(主管护师、主治医师)占20.3%，初级职称(护士)占19.4%，副高级职称及高级职称占2.8%。在老年科轮转或实习过的人员仅占18.9%，大部分人员(81.1%)不具备此经历；在精神科轮转或实习过的人员占29.4%，大部分人员(70.6%)不具备此经历。所有调查对象在其日常工作中，73.9%的人员每日多次接触≥65岁老年病人，3.9%的人员至少每日接触1次，9.4%的人员每2～3 d接触1次；每月接触1次的仅占3.9%。见表1。

2.2 医护学员对老年谵妄发生情况及管理现状分析 据调查对象估计，91.8%的医护学员认为老年病人谵妄发生率不到10%，5.6%的人认为发生率超过20%，2.6%的人认为发生率为10%～20%；老年病人发生谵妄的年龄中位数为65岁(最小55岁，最大85岁)。

在他们所在的科室，31.9%的医护人员从不在入院后行老年病人认知功能评估，33.1%偶尔评估，35.0%时常评估；50.0%的工作人员从不进行老年谵妄评估，35.6%偶尔评估，14.4%时常评估。对常用的评估工具的调查显示：大部分人根据经验或简单问题评估，未使用任何专业评估量表，仅2人提及使用谵妄评定方法(CAM)量表进行老年谵妄评估。关于是否对老年谵妄开展相关预防工作：56.9%从不采取预防措施。关于谵妄发生情况的医疗护理记录：约一半人员(49.2%)视谵妄发生情况而进行记录，常规记录者仅28.9%，6.1%从不记录。对谵妄发生时间的调查显示：绝大多数(71.9%)工作人员认为谵妄发生于住院2～3 d，且夜间多发；也有部分人员(20.6%)认为发生于入院当天。

2.3 老年谵妄相关技能得分 将问卷中关于老年谵妄评估和处理技能的条目进行分值统计(总分计为30分)，结果显示，所调查的老年专科培训人员个人感知的老年谵妄评估和处理技能得分，因工龄不同、是否具有老年科实习或轮转经历差异具有统计学意义(P<0.05)；工作10年以上较工作10年以下的人员得分显著增加；具有老年科实习或轮转经历者得分显著高于不具备此经历者。而职业、学历、职称、是否具有精神科实习/轮转经历、接触老年病人频率这几个因素，组间得分差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 个人感知的老年谵妄相关技能得分分析(分)

2.4 老年谵妄相关知识与技能的来源及需求分析 从所调查的研究对象来看，绝大多数医护学员谵妄相关的知识与技能来源于在校期间学习所获(76.1%)；其次来源于工作经验的积累(65.4%)及与同事间的沟通交流(53.5%)；少数因个人兴趣或需要自学，或学术会议、科室小讲课学习等获得；81.1%否定工作后参加过老年谵妄相关知识与技能的培训。

总的来说，83.6%的医护人员认为，在校期间所学的谵妄相关知识和技能不能满足于当前临床工作的需要。绝大多数人员想学习谵妄的预防和处理(84.3%)、谵妄的识别和评估(83.6%)、谵妄的危险因素(83.0%)、谵妄的定义和分类(62.9%)。

3 讨论

由于谵妄症状本身具有急性、波动性变化的特点，其识别和诊断有一定难度；另外，认知功能缺损病人或痴呆病人发生谵妄后，由于症状重叠，难以鉴别[8]。因此大部分老年专科培训人员对老年谵妄的认识不足，对老年病人出现的谵妄急性精神症状无法给予正确的判断和解释，缺乏评估和预防的相关知识、技能。本研究发现，老年专科培训人员老年谵妄相关的知识和技能普遍缺乏，老年谵妄相关知识的得分差异有统计学意义。不同工作年限谵妄相关知识得分中，工作4年以上者，尤其是超过10年的工作人员，其得分显著高于工龄不满4年的新近人员。这可能与工作时间越长、临床经验积累越丰富有关。而老年科轮转或实习经历不同者，谵妄相关知识得分也有差异，有老年科轮转或实习经历者得分较高，这和轮转或实习接受了谵妄相关知识的培训有关。

绝大多数医护人员谵妄相关的知识与技能来源于在校期间学习和工作经验积累。而目前我国医学院校的课程中除极少数开设了《老年医学》课程的院校会有谵妄相关知识的讲解，其他课程几乎不会涉及此内容，这就导致了以在校学习为主要来源的医护人员对老年谵妄相关的知识和技能欠缺，在实际工作中不能满足需求。本研究中81.1%的对象否定工作后参加过老年谵妄相关知识与技能的培训，这也是为什么靠工作经验积累也无法客观、准确地认识和处理谵妄。另一方面结果显示，绝大对数医护人员希望得到谵妄的预防和处理、识别与评估及危险因素的知识培训。因此，建议相关院校在开设课程和医院的继续教育培训中，应考虑增加老年谵妄相关知识与技能的内容，特别是如何准确评估和及时预防谵妄。

本研究结果提示，绝大多数医护人员认为自我掌握谵妄相关知识不足，因此需要对老年专科培训人员加强谵妄相关知识与技能的培训。重点应针对年轻医护人员进行培训，培训内容包括如何正确选用谵妄评估量表、如何解释评估结果、如何采取相应的干预方案等；而建立标准的评估流程和干预路径是强化谵妄管理的关键。轮转/实习过老年科的学员普遍谵妄知识掌握度高，提示我们将来在实习轮转和规范化培训中，应该将老年科纳入轮转计划。本研究为今后开展老年谵妄相关知识与技能的培训提供参考，也为今后进一步探索并优化教学模式，国内老年医学发展和实现我国养老事业规划起到积极的推动作用。