喷洗法对老年卧床病人大便失禁相关性皮炎预防的效果评价

张莹寇京莉徐恩瑶张佟岳敏孙雪枫

失禁相关性皮炎(incontinence-association dermatitis,IAD)是老年大便失禁卧床病人常见并发症，多伴有水疱或皮肤破损，致使疼痛、感染或压疮[1]。而老年卧床病人疾病复杂，应用抗生素的种类多，造成肠道菌群失调、抗生素相关性腹泻(antibiotic-associated diarrhea,AAD)的发生率为25%～30%[2]。维持和增强大便失禁病人皮肤完整性是在国际上已达成广泛共识的一项长期护理目标[3]。皮肤清洁是大便失禁处理尤为关键的第一步，而采用擦洗法清洗皮肤，易损伤皮肤角质层，且皮肤褶皱处易残留粪便，导致皮肤炎症，造成IAD发生。有文献报道，在温盐水瓶瓶盖上扎注射针头，挤出盐水柱冲洗局部皮肤可将残留粪便清洗干净[4]。因此为预防老年卧床病人大便失禁IAD的发生，减少摩擦，本研究创新性提出喷洗法来预防IAD，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2019年1月入住我院老年科大便失禁病人作为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)符合大便失禁诊断标准[5]；(3)入院时评估皮肤无IAD发生；(4)卧床；(5)病人和家属知情同意。排除标准：(1)病人严重精神异常，无法配合者；(2)病人肛门部皮肤异常影响观察者。最终共121例病人入组，采用随机数字表将其分为对照组60例，试验组61例。

1.2 方法

1.2.1 对照组：采用传统的大便失禁后皮肤护理方案，重点包括清洁和保护。(1)清洁，采用便失禁擦洗法进行皮肤护理，病人有粪便溢出后及时用温水毛巾由外向内擦拭，动作轻柔，不可用力擦洗，清洗干净后自然风干30 s，使皮肤表面及褶皱彻底干燥；用流动水清洗方便时，使用1块毛巾进行擦洗，毛巾污染后使用流动温水清洗，然后再清洁皮肤，反复擦洗直至肛周皮肤清洗干净为止；或用3块小毛巾，1个盛有45℃温水的水盆，用来浸泡干净毛巾，一个干燥水盆用来盛放擦洗后的脏毛巾，肛周皮肤清洗干净后，脏毛巾均用肥皂清洗，然后再用100℃的开水浸泡60 min进行杀菌处理，减少皮肤感染。(2)保护，IAD皮肤保护采用造口粉涂抹和3M皮肤保护膜喷洒。

1.2.2 试验组：采用结构化皮肤护理方案对大便失禁后肛周皮肤进行护理，具体为：(1)成立IAD护理小组，进行研究方法的设计、实施、监督等工作。小组成员由护士长1人、伤口造口专科护士1人、老年专科护士2人和研究者1人组成，制定了详细的大便失禁皮肤护理操作流程，并对老年科的专科护士进行培训，全部考核通过后进行大便失禁皮肤护理干预。(2)清洁。病人有粪便溢出后，护士具体操作步骤：① 准备手持小喷壶、造口粉、液体敷料；② 准备41～43℃温水灌入小喷壶(200 mL)备用；③ 病人侧卧位，手持小喷壶调节喷头为雾状出水方式，距皮肤10～15 cm由上至下喷洗，每喷出水量约为1～2 mL，对准被粪便污染的皮肤喷洗3～4次，皮肤表面形成水珠状，用面巾纸2张折叠后按压在被水喷洗的皮肤上3 s，待纸巾充分吸干污水后弃去，再重复上述操作方式喷洗直至皮肤纹理清洗干净为止；④ 对皮肤褶皱处清理时将喷嘴调节为束状出水方式，直接对准褶皱处的污物喷洗，再配合面巾纸吸净污水；⑤ 喷洗干净后，再自然风干皮肤30 s，待皮肤褶皱处水分彻底蒸发，保持皮肤干燥。(3)保湿、保护皮肤。采用造口粉和3M皮肤保护膜喷洒保护皮肤。

1.3 效果评价

1.3.1 IAD发生时间：根据美国失禁指南推荐的IAD定义[6]，每日下午固定时间对病人进行会阴部皮肤的评估，判断是否有IAD发生及与失禁相关的发生时间，以天计算，满24 h者按1 d计算，以此类推。

1.3.2 IAD的严重程度：采用皮肤状况评分工具(SAT)标准[7]：0分，皮肤完整无发红；1～3分，皮肤破损范围<20 cm2，轻度发红，轻度糜烂只侵犯表皮；4～6分，皮肤破损范围20～50 cm2，中度发红，轻度糜烂侵犯表皮及真皮，伴或不伴有少量渗出；7～9分，皮肤破损范围>50 cm2，严重发红，表皮严重糜烂，中度侵犯到真皮层，伴或不伴有渗出；10分，皮肤表皮及真皮严重糜烂，合并中等量渗出。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 2组病人的年龄、性别、共病、意识状态、失禁类型、失禁频次比较差异无统计学意义，见表1。

表1 2组病人一般资料比较

2.2 2组病人IAD发生率比较 对照组IAD发生率为43.33%(26/60)，试验组IAD发生率为18.03%(11/61)，2组比较,差异有统计学意义(χ2=9.121，P=0.003)。

2.3 2组病人IAD发生时间比较 对照组26例IAD平均发生时间为(4.00±1.47)d，试验组11例IAD平均发生时间为(3.73±1.56)d，2组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 2组病人IAD严重程度比较 2组病人在IAD严重程度方面比较，差异有统计学意义(Z=-1.983，P<0.05)，见表2。

表2 2组病人IAD严重程度比较

3 讨论

随着人口老龄化和慢性病高发，失禁问题成为临床护理中的一大难题，而在大便失禁病人的皮肤护理过程中，存在认识不清、方法不对、效果不好等问题[8]。老年病人因失禁造成肛门括约肌松弛，外痔暴露，皮肤褶皱处粪便不易清洗，使其肛周皮肤护理难度大。皮肤清洁是关键的第一步，以往采用毛巾擦洗法对老年大便失禁卧床病人进行皮肤清洁，存在以下缺点：(1)反复擦洗易损伤老年病人的皮肤角质层，病人疼痛加重；(2)皮肤褶皱处擦洗不彻底，大便残留粪便中的酶类刺激皮肤；(3)毛巾清洗不当，皮肤易发生细菌感染；(4)清洗毛巾浪费水源，清洗时间长；(5)IAD发生后擦洗皮肤，加重IAD程度和进程[9]。成人IAD护理实践专家共识建议，皮肤清洗力度要温和，避免摩擦和用力擦洗皮肤。为此本研究改良了皮肤清洁方法，借助于喷壶实施喷洗法来清洗肛周皮肤。喷洗法采用41～43℃温水，10～15 cm的距离喷洗方式可以彻底清除皮肤褶皱和纹理中的粪便，有效清除粪便中的消化酶和胆盐对皮肤的刺激[10]，体感舒适。喷洗后配合面巾纸按压皮肤3 s可充分吸附皮肤褶皱处及纹理中的污水，最大限度减少对皮肤的摩擦，保护皮肤角质层的完整性。待肛周皮肤清洗干净后自然风干皮肤褶皱处的水分30 s，使皮肤彻底干燥，避免因皮肤潮湿而减低皮肤的防御能力。因此，喷洗法对大便失禁病人皮肤护理清洗更彻底，操作便捷又简单，避免皮肤摩擦，有效保护皮肤的完整性，降低了IAD的发生率及严重程度。同时，喷洗法清洗方式用水量很少，而且喷洗法比擦洗法少去清洗毛巾的步骤，省时又便捷。

IAD的护理目前轻预防重治疗[11]，然而重治疗不但增加了病人的痛苦和经济负担，也增加了护理难度，降低了护理质量。因此，大便失禁病人IAD的预防是关键。本研究证实，采用喷洗法预防老年大便失禁卧床病人IAD的发生效果良好，适用于老年人群，可进行临床推广使用。