健康促进行为对帕金森病病人服药依从性的影响

杨天婷 张戈 刁姝 施萍萍 董靖德

PD临床上主要表现为运动迟缓、行走不稳、静止性震颤和肌张力增高，是老年人最常见的神经系统变性疾病和运动障碍疾病。PD的病理特点是黑质多巴胺能神经元变性、缺失和路易小体形成。在PD的治疗方面，目前国内、外均以药物治疗为主，药物主要有左旋多巴、多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶抑制剂等。除了药物治疗，其他治疗方法还包括手术治疗、物理治疗等。PD病人大多数需长期、甚至终身服药。PD的药物治疗方法是滴定疗法，通过逐渐提高药物剂量，从而逐步提高药物在病人体内的浓度，达到应用最少剂量药物取得最佳疗效的目的。由于PD药物在治疗上存在“蜜月期”，所以PD病人的服药依从性在治疗中尤为关键[1-2]。健康促进行为是指个体为了维持和增进安宁、幸福及实现健康而实施的所有行为[3]。Pender认为，健康促进行为包括健康责任、运动和锻炼、人际关系、压力管理、自我实现、适当营养6个方面的行为。本研究通过问卷调查PD病人的健康促进行为，以期明确该行为对PD病人服药依从性的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 抽取2017～2018年在南京医科大学附属脑科医院就诊的178例原发性PD病人为研究对象。纳入标准：符合英国帕金森病学会脑库帕金森病临床诊断标准，病人无其他精神或躯体疾病；目前接受药物治疗且用药时间>3个月，知情同意后，愿参加本研究者。排除标准：(1)有头部外伤史的病人；(2)脑实质病变病人；(3)癫痫发作者；(4)有滥用药物史者；(5)有酗酒史者；(6)妊娠或哺乳期妇女；(7)晕厥发作者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料的问卷调查：该问卷主要包括性别、年龄、民族、文化程度、有无配偶、家庭收入情况、取药付费方式、PD的严重程度分级(H-Y分级)、PD病程、有无家族史、身高、体质量等。

1.2.2 Morisky服药依从性量表：该问卷由Morisky于1986年编制，其中文版在国内得到了广泛的应用，具有良好的信效度[4]。在我国运用时译为以下4个条目[5]：(1)您是否有忘记服药经历？(2)您是否有时不注意服药？(3)当您自觉症状改善时，是否曾停药？(4)当您服药自觉症状更坏时，是否曾停药？回答“是”者计0分，回答“否”者计1分，得分越高，表明服药依从性越好。根据Morisky评分标准，得分=4分者为服药依从性“好”，得分≤3分者为服药依从性“差”。

1.2.3 健康促进生活方式量表Ⅱ：该量表由美国护理学家Walker于1996年修订，作为健康促进行为的测量工具，用于评价人群的生活方式水平。量表由6个分量表组成，分别为：健康责任(9个条目)、运动和锻炼(8个条目)、人际关系(9个条目)、压力管理(8个条目)、自我实现(9个条目)、适当营养(9个条目)。量表的每个条目均采用4级评分法：1=从不，2=有时，3=经常，4=总是。健康促进生活方式总分分为4个等级：52～90分为差，91～129分为一般，130～168分为良好，169～208分为优。

1.3 质量控制 当PD病人就诊时，由该项目的研究人员向其说明研究目的及意义，在取得PD病人知情同意的基础上，研究人员向PD病人讲解问卷的填写要求并现场发放问卷，指导PD病人根据自己实际情况仔细、认真、如实填写，问卷填写完成后当场予以收回，以提高问卷的回收率。问卷收回后进行审核，如问卷存在漏项、缺项、回答模糊项等情况均视为无效问卷。

2 结果

2.1 一般资料 本组对象年龄60～85岁，平均(73.57±7.84)岁；男100例(56.2%)，女78例(43.8%)；汉族168例(94.4%)，少数民族10例(5.6%)；小学及以下文化76例(42.7%)，初中或中专文化58例(32.6%)，高中或大专28例(15.7%)，本科及以上16例(9.0%)；有配偶者166例(93.3%)，无配偶者12例(6.7%)；家庭人均月收入<2000元者50例(28.1%)，2000～5000元者100例(56.2%)，>5000元者28例(15.7%)；医保病人140例(78.7%)，自费病人28例(15.7%)，完全公费病人10例(5.6%)。

2.2 PD病人疾病相关资料 本研究所调查PD病人中，根据H-Y分级对病情严重程度进行分类，Ⅰ～Ⅱ级者82例(46.1%)，Ⅲ～Ⅳ级者85例(47.7%)，Ⅴ级者11例(6.2%)；病程<1年38例(21.4%)，病程1～5年52例(29.2%)，病程6～10年60例(33.7%)，病程>10年28例(15.7%)；有家族史者12例(6.7%)，无家族史者166例(93.3%)；BMI<18者62例(34.8%)，18～23者112例(62.9%)，BMI>23者4例(2.3%)。

2.3 PD病人服药依从性现状 178例病人中，服药依从性“好”者26例，占14.6%；“差”者152例，占85.4%。对服药依从性的回答情况显示：忘记服药138例(77.5%)，不注意服药158例(88.8%)，症状改善停药150例(84.3%)，症状加重停药154例(86.5%)。

2.4 PD病人健康促进行为现况 PD病人健康促进行为总评分为(129.20±11.90)分。其中自我实现、人际关系、营养、压力管理、健康责任、运动和锻炼得分分别为(22.10±4.72)分、(21.74±5.27)分、(22.54±4.86)分、(20.08±4.30)分、(20.47±4.02)分、(22.82±4.81)分。经标化后，各维度得分由高至低依次为自我实现、人际关系、营养、`压力管理、健康责任、运动和锻炼。对病人各维度得分按照等级进行分组，结果见表1。

表1 PD病人健康促进行为各维度得分分组(n，%，n=178)

2.5 PD病人健康促进行为与服药依从性的关系 健康促进行为优秀者服药依从性好的6例，占85.7%；良好者服药依从性好的共15例，占17.4%；一般者服药依从性好的7例，占8.5%；差者服药依从性好的为0例。提示病人健康促进行为越好，病人的服药依从性越高(P<0.001)。

3 讨论

3.1 PD病人服药依从性现状 服药依从性是治疗依从性的重要组成部分，包括遵守医疗约定和采纳健康促进行为，主要表现在按照医生的要求定时服药、服药次数正确、服药剂量准确、坚持长期不间断服药4个方面。研究表明，PD病人的服药依从性越好，其运动症状就越轻，非运动并发症就越少[1]，因此提高PD病人服药依从性对延缓病程、提高生活质量至关重要。本研究显示，参与调查的PD病人服药依从性“好”者仅占14%，“差”者占86%。提示老年PD病人服药依从性总体处于较低水平。服药依从性的四个条目中，“你是否有时不注意服药”的病人最多，为158例(88.8%)。排除记忆力明显减退以及经济水平影响，分析原因大部分可能与其服药观念有关。服药观念正确的PD病人其依从性状况要远好于那些不正确的，该结论已得到证实[6]。服药观念是内在动机的一部分，保证病人从自我要求角度出发，做到行为上的依从，正确观念促使病人严格按照服药方案进行治疗。同时，病人对疾病的认知可能会影响其服药依从性。病人对PD的疾病特点认识不清，缺乏相关知识，对其危害程度认识不够，特别是H-Y分级Ⅰ～Ⅱ级的病人，由于临床症状较轻，从而不重视药物治疗，导致服药依从性下降，影响体内药物水平。另外，部分病人害怕病情，急于求成，出现私自服药、过量服药等情况，导致依从性下降。因此，医务人员需重视对PD病人的服药依从性教育，帮助其建立正确的服药观念和对疾病的正确认识，提高病人对服药依从性的认识、养成良好的服药行为和意识是我们临床工作中非常重要的一个环节。

3.2 PD病人健康促进行为及与服药依从性的关系 健康促进行为受多方面因素的影响，人们是否执行健康促进行为不仅在于自我的意愿，更与个体的认知、经验、现行健康状况及需求有关[7]。在本研究中，PD病人健康促进行为总分为(129.20±11.90)分，条目均分为(2.54±0.63)分，经标化后，各维度得分由高至低依次为自我实现、人际关系、营养、压力管理、健康责任、运动和锻炼，其中较高的自我实现得分说明内在健康管理可以增强个人自信心，成为坚持做事的始动力，而运动和锻炼改变体内生产代谢，是一个长期过程，病人的坚持度影响评价效果。将健康促进行为总分按照等级进行分组，其中优秀7例，占3.9%，良好86例，占48.3%，一般82例，占46.1%，差3例，占1.7%。表明大部分PD病人健康促进方式处于良好和一般水平，且健康促进行为方式越好，PD病人的服药依从性越高。提示医务人员应采取相应的健康促进措施，提高病人对健康及健康促进行为的感知、认知，充分利用病人内在、外在因素及周围人际关系的影响作用，协助病人树立正确的健康观念，形成良好的健康行为和生活习惯，从而加强病人的服药依从性。

综上所述，PD病人的服药依从性总体处于较低水平。健康促进行为方式可以改善PD病人的服药依从性。临床工作中，医务人员除了客观监测病人用药数量及用药浓度外，更应重视对PD病人服药依从性的教育，通过宣传、心理疏导、加强护理及运动锻炼等相应措施提高PD病人的健康促进行为，最终达到提高PD病人服药依从性的目的，进一步提高病人的生活质量，减轻家庭及社会负担。