手法复位结合微创T型小切口锁定钢板治疗老年肱骨外科颈骨折的临床观察

张涵 何斌 王云华 范磊 陆逸卿 魏新程 沈亚骏

肱骨外科颈骨折是指位于肱骨解剖颈2～3 cm处的骨折，该部位为松质骨向皮质骨过渡的移行部位，为力学薄弱区，此类骨折多由直接暴力引起，常发生于老年人群[1]。老年肱骨外科颈骨折的发生与骨质疏松有明显的相关性，其特点有骨松质稀疏、骨皮质较薄，低能量的创伤即可造成骨折，骨折类型常为粉碎性，骨折断端常发生骨质丢失，易伴有患侧肩关节不稳定，复位及固定困难，常损伤肱骨头的血液供应，影响骨折愈合，导致骨折不愈合，治疗难度大[2-3]。PHLOS锁定钢板固定技术遵循了目前通用的弹性生物学内固定的原则，适用于骨质疏松性骨折，目前已在老年肱骨近端骨折治疗中发挥了重要的作用，疗效肯定[4-5]。本研究回顾分析了2014年1月至2018年1月我科采用传统的手法复位结合微创T型小切口PHLOS锁定钢板治疗老年肱骨外科颈骨折62例病人的资料，旨在探究该方法治疗老年肱骨外科颈骨折的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年1月至2018年1月南京医科大学第二附属医院骨科收治的老年肱骨外科颈骨折病人62例，男24例，女38例，年龄60～85岁，平均(70.16±6.25)岁；低能量损伤(跌伤)43例，高能量损伤(高处坠落伤、交通伤)19例。所有病人术前均予以X线片及CT平扫+三维重建。入院后双能X线骨密度检测中，骨量减少12例、骨质疏松50例。按Neer分类标准进行分型[6]：二部分骨折39例，三部分骨折23例，并根据Neer分型将病人分为二部分组和三部分组。伤后1～3 d内采用手法复位结合微创T形小切口PHILOS锁定钢板内固定术治疗，入院后均予以抗骨质疏松药物口服等综合治疗。病人及其家属对治疗方案均知情同意。2组年龄、性别、随访时间等比较，差异无统计学意义，见表1。

表1 2组病人基本情况比较

纳入标准：符合临床诊断标准及相关手术指征，经影像学检查确诊的老年(≥60岁)肱骨外科颈骨折，按Neer分型为二部分、三部分新鲜闭合骨折的病人。

排除标准：(1)既往肩部手术史、肩部疾病病人，不能配合康复锻炼者；(2)合并颅脑、肝、脾、肾等脏器损伤、神经损伤者；(3)严重影响麻醉与治疗进程的疾病，如严重DM,严重胃炎或胃出血,肺炎,装有心脏起搏器、人工支架和瓣膜,严重心、肺、肾功能不全等。

1.2 治疗方法 (1)采用臂丛麻醉或全麻，沙滩椅式半卧体位，在术侧肩胛骨下方用巾单垫高。并常规消毒铺巾。(2)麻醉起效后手法闭合复位：外展型予以三人复位法，即术者双手握骨折处，两拇指按于骨折近端外侧，其余各指抱骨折远端内侧向外捺正，助手沿肱骨纵轴方向牵引，纠正重叠移位及成角畸形，同时在牵引下内收上臂，使错位的骨折断端复位；内收型骨折予以外展复位法，即助手沿肱骨纵轴方向牵引，渐渐将上臂转为外展位继续拔伸，纠正重叠移位及成角畸形，术者一手置于患肢腋下，另一手按压于肩部，采用端、挤、提、按手法，复位骨折断端。予以C型臂X线机透视，复位满意后助手维持牵引。(3)取肩关节外侧肩峰下1～2横指横行切口，长度为4～5 cm，横行切开皮肤及皮下组织，钝性纵向分离三角肌暴露肱骨大结节及骨折端，并注意保留肩关节囊；依据锁定钢板的长度于骨折远端行长约3～4 cm纵行切口，上下切口呈T形。对于三部分骨折(Neer分型)移位明显的大结节骨块难以通过手法解剖复位时，需予以爱惜邦缝线(强生)固定于移位的大结节骨块，通过下切口牵拉复位；予以X线透视，确认骨折端对位对线良好后，克氏针临时固定；选用长度合适的PHILOS锁定钢板(AO)，用骨剥紧贴骨面做隧道插入锁定钢板，钢板远端尽量不要超过肱骨全长的40%，以防止损伤神经，并放置于结节间沟后约5 mm及大结节下方约5 mm处，以防止术后出现肩峰撞击征；依照各锁定孔的不同方向依次钻孔，拧入适合长度的锁定螺钉固定骨折两端；被动外展、上举肩关节无绞锁感及松动感，清点敷料、器械无误后，大量生理盐水冲洗创口，逐层缝合切口，术毕。

1.3 康复及随访 患肢术后用前臂吊带悬吊固定；术后第2天在康复师的指导下进行肢体各关节的康复训练，如肌肉等长收缩锻炼，肘、腕关节主被动伸屈锻炼，肩关节钟摆、划圆运动，以及被动的肩关节外展、后伸、前屈及内外旋转活动；术后2周拆线，术后3周后患侧肩关节逐渐进行正常的主动活动。所有病人术后每月门诊复查X线片，并评估疗效直至骨性愈合，定期骨科随访。

1.4 评估方法 疗效评定采用Neer评分方法[6]。其中解剖位置10分，活动度25分，功能30分，疼痛35分；优：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：70分以下。

1.5 观察指标 术前术后及随访的X射线片。手术时间、住院时间及骨折愈合时间。术后12周及末次随访的Neer评分。

2 结果

2.1 一般情况 病人术后均得到随访，随访时间为18～36个月，平均(27.01±5.22)个月。手术时间为40～85 min，平均(63.23±10.45)min；住院时间为6～12 d，平均(8.69±1.49)d；无骨折延迟愈合及不愈合，愈合时间为8～12周，平均(9.65±1.32)周。术后均未发生感染、神经损伤及内固定失效。

2.2 术后12周疗效 依据Neer评分方法，二部分骨折组术后12周疗效：优29例，良9例，可1例；三部分骨折组：优8例，良8例，可7例。末次随访的疗效评定，二部分骨折组：优31例，良8例，可0例；三部分骨折组：优10例，良8例，可5例。术后12周及末次随访的疗效评定中，二部分骨折病人疗效均优于三部分骨折病人(P<0.05)。

2.3 典型病例 病人贾某某，女，60岁，因外伤致左肱骨外科颈粉碎骨折，Neer分型为三部分骨折，病人入院后在使用手法复位结合微创T型小切口PHLOS锁定钢板治疗，术后骨折愈合佳，肩关节功能恢复可，Neer评分为优。附手术前后及随访影像学资料(包括术中切口图)，见图1。

注：图中A、B、C为术前X射线片及CT三维重建；D为T形手术小切口；E～F为术后1 d复查的X射线片；G～H为术后4周复查的X射线片；I～J为术后8周复查的X射线片；K～L为术后12周复查的X射线片；M～N为术后1年复查的X射线片；O～P为内固定取出1 d复查的X射线片。

3 讨论

老年肱骨外科颈二、三、四部分骨折(Neer分型)属于不稳定骨折，治疗时如果处理不当，易发生较多的并发症，如缺血性坏死、骨折畸形愈合、创伤性肩关节炎、冻结肩、肩峰撞击征等，从而影响肩关节的功能及生活质量[7]。

PHILOS锁定加压接钢板的形状与肱骨近端局部解剖学形态相符合，适用于绝大多数分型的肱骨近端骨折，尤其适用于伴骨质疏松的老年病人；钢板无须预折弯及强行贴附，可以减少术中软组织剥离，减少肩峰下侵犯，也可以通过该锁定钢板进行骨折的复位，还可在术中缝合软组织及修复肩袖，降低术后肩关节半脱位的风险。与传统的加压钢板相比，锁定钢板可以提供良好的角度稳定性、侧壁支撑以及良好的应力分散[8-9]。使用PHILOS钢板治疗肱骨近端骨折时，不需过度地去剥离软组织及骨膜，从而避免了肱骨头血供的进一步破坏，降低了肱骨头坏死的发生率[10]。

本研究在麻醉下先予以手法复位骨折处，然后通过肩峰前外侧T形小切口入路插入锁定钢板固定，避免了传统的经三角肌胸大肌入路显露的弊端，保护了肩关节囊的完整性，减少了软组织的剥离，同时减少了腋神经、旋肱前血管及其升支的损伤机会，为骨折的愈合提供了良好的生物学环境，降低了术后骨折畸形愈合或不愈合、肱骨头坏死的发生率。这与相关报道相似[11-12]。但小切口的近端术野暴露欠充分，对复杂类型的骨折难以复位，若复位失败，则常需改为传统经三角肌胸大肌入路手术[13]。故本研究的治疗方法适用于肱骨外科颈二、三部分骨折(Neer分型)病人，对血供破坏较多、复位更加困难的四部分骨折(Neer分型)病人能否采用此方法治疗，仍需要进一步探讨。武京伟等[14]报道指出，为防止内固定失效，对四部分骨折同时伴有重度骨质疏松的病例行锁定钢板内固定治疗时，需在术中使用缝线辅助固定，小心操作，注意保护血供，术后需使用相应支具固定、功能锻炼时间应推迟等，必要时需以肩关节置换术治疗代替内固定手术。

综上所述，麻醉后手法复位结合微创T形小切口PHILOS锁定钢板内固定术治疗老年肱骨外科颈二、三部分骨折(Neer分型)的疗效肯定，其中二部分骨折病人的疗效更佳。本研究仍有不足之处，主要在于病例数相对较少，且未与传统入路的钢板内固定手术方式进行对比，但是本研究结果仍有一定的临床意义。