恶性萎缩性丘疹病一例

黎 松 王 娟 杨希川 游 弋

陆军军医大学西南医院皮肤科，重庆，400038

恶性萎缩性丘疹病(malignant atrophic papulo-sis，MAP)又称Degos病、Kohlmeier-Degos综合征，致死性皮肤和胃肠道细动脉血栓形成。病因仍不明，本病发病率低,截止2019年为止,全世界关于本病的报道不超过280例[1]。 笔者收治恶性萎缩性丘疹病1 例,现分析报道如下。

临床资料患者，女，58岁。躯干、四肢反复起丘疹4个月余，右下腹痛3个月余于2018年7月2日来我院就诊。4个月前患者无明显诱因四肢出现数个绿豆大淡红色丘疹，偶有瘙痒，皮损逐渐增多并波及躯干，且皮损处出现明显刺痛感。曾于当地医院拟“疱疹”给予阿昔洛韦治疗1个月余，皮损无明显好转。3个月前患者无明显诱因右下腹持续性疼痛，进行性加重，伴纳差、黑便。发病以来患者无发热、腹胀、恶心、呕吐、胸闷、胸痛、气促等不适。3个月内体重下降10 kg。既往史、个人史和家族史均无特殊。

体格检查：一般情况可，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺未见异常。腹软，腹部平坦，未见肠型及蠕动波；右下腹压痛和反跳痛可疑阳性，余腹部未见明显异常；移动性浊音阴性。皮肤科情况：躯干及四肢散在分布约数十个红色或暗红色丘疹，直径5～20 mm，界清，互不融合，部分丘疹中央萎缩、凹陷，呈瓷白色，边缘隆起，周围可见水肿性红晕(图1)。

实验室检查：血尿、便常规及潜血、肝肾功能、电解质、血尿淀粉酶、心肌酶谱、降钙素原、血清肌钙蛋白I、ANA、自身抗体谱、ANCA均正常或阴性。免疫球蛋白提示IgA正常，Lambda轻链7.93 g/L(正常值3.13～7.23 g/L)；凝血功能检查提示D-二聚体0.97 mg/L(0～0.55 mg/L)；抗心磷脂抗体阳性。心电图示：窦性心率；ST-T改变。胸腹部CT示：腹网膜间隙不清，腹膜增厚并散在小结节灶，提示炎性病变。胃镜所见：胃底及胃体片状发红伴线状浅溃疡。胃窦黏膜散在小片状充血肿胀伴糜烂。慢性胃炎伴糜烂。肠镜所见：全结直肠见散在点片状溃疡及糜烂。取回盲肠病变活检示：(回盲部)黏膜慢性炎。腹部皮损组织病理示：表皮部分萎缩变薄，部分区域可见表皮下裂隙。真皮浅中层部分胶原变性，大致呈楔形分布，周围可见黏蛋白沉积，真皮浅中层血管周围散在或小片状的淋巴细胞及组织细胞浸润(图2)。阿新兰染色阳性(图3)。

诊断：恶性萎缩性丘疹病。

治疗:拜阿司匹林100 mg口服日1次；双嘧达莫50 mg口服日3次；雷贝拉唑钠肠溶片20 mg口服日1次；美沙拉嗪500 mg口服日2次；阿嗪米特2片口服日3次。服药1个月后腹痛症状缓解，全身皮疹颜色较前变淡，无新发皮疹。2个月后因腹痛症状加重于我院诊断“肠穿孔”，行腹腔镜手术治疗，术后腹痛无明显改善。随后4个月左右患者因再次肠穿孔去世。

图1 1a～1e:颈部、躯干、四肢红色或暗红色丘疹,部分丘疹中央凹陷呈脐状,瓷白色,周围绕以红色环状隆起,部分中央坏死

讨论恶性萎缩性丘疹病由Kohlmeier于1941年首次报道，1942年由Degoes正式命名为 MAP，是一种罕见的累及中、小型动脉的血管闭塞性疾病[2]，可造成多系统损害。目前可能的发病机制包括自身免疫、血管炎、凝血功能障碍及原发性内皮细胞功能障碍[3]。同时近期研究发现C5b-9皮损血管周围沉积激活和促进血管内膜细胞的凋亡及CXCLl2/SDF-l明显沉积促使血小板聚集，导致血管内血栓形成参与了恶性萎缩性丘疹病的发病[4]。除此之外，Hohwy等[5]发现MAP可能与因子V Leiden的突变有关。MAP发病与自身抗体有关，陈菁菁等报道了MAP合并抗核抗体阳性(核均质型1∶3200),抗SSA阳性,抗SmD1抗体阳性,抗SCL-70抗体阳性,抗核糖核蛋白抗体阳性的患者(未明确诊断为结缔组织病)[6,7]。冯素英等[8]报道了一例MAP合并抗心磷脂抗体阳性，而抗核抗体、ENA、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阴性，补体和免疫球蛋白均正常。本例患者为中老年女性，病程较短，抗心磷脂抗体阳性，D-二聚体升高，考虑自身免疫疾病与凝血机制异常为本病例主要病理基础。

本病好发年龄为20～50岁，新生儿和儿童也有发病的报道，有常染色体显性遗传的倾向，可表现为良性的皮肤型和恶性的多系统型。约1/3病例只有皮肤损害，约20%病例累及中枢神经系统，少见的尚可累及眼、心、肾和膀胱等。Heymann[9]将MAP重新分类定义为:①具有多系统临床损害的典型 MAP，进一步分为以下几种亚型:自身免疫型 MAP(有结缔组织病或血管炎相关的临床和/或实验室特征)，凝血功能障碍型 MAP和病毒诱导相关的 MAP;②良性 MAP(在随访中，3 年内没有出现其他系统损害)。系统性损害可在皮肤病变发生3周～10余年后出现，可发生肠穿孔、腹膜炎、脑血栓、脑出血、脑膜炎、脑炎、神经根病、脊髓炎等。皮肤损害通常最先出现，病变早期出现小的红色丘疹或红斑，数天后可表现为0.5～1 cm大中央萎缩的瓷白色丘疹，边缘隆起，成脐凹状，

丘疹周围常有毛细血管扩张。皮损成批出现，很少相互融合，好发于躯干及四肢近心端，多不累及面部、掌跖，无自觉症状或有轻微灼热感。因此早期皮损的识别及诊断对疾病的治疗及预后有着重要的意义。本病典型皮肤组织病理改变为紧邻真皮出现楔形梗死区，镜下呈苍白色，梗死区边缘可示黏蛋白沉积，真皮深部或受累脏器血管周围可见淋巴细胞浸润，有时伴有内皮细胞增生及血栓形成[10]。肠道的组织病理表现为全层水肿，肠壁血管内膜增厚，可伴纤维蛋白样变性坏死，血栓形成，管腔狭窄或闭塞，部分血管扩张，管周炎性细胞浸润[10]。本病主要依据典型的皮肤病变、系统性损伤和组织病理检查来确诊。临床上早期病变需与血管炎、淋巴瘤样丘疹病、急性痘疮样糠疹相鉴别。后期病变需与斑状萎缩、硬化萎缩性苔藓和白色萎缩相鉴别。目前国内报道的个案中较为有效的治疗方案为阿司匹林、双嘧达莫等抗凝药物的使用，治疗后病情可有所缓解。同时糖皮质激素的使用现认为是无效的,或可加重胃肠道情况。对于肠道受累的患者,目前通常考虑可手术干预，但其干预效果仍不确定[9-11]。