子午流注开穴法对薄型子宫内膜患者妊娠结局的影响

龙玲芳 祁玲玲

广州市从化区妇幼保健院(广州 510900)

薄型子宫内膜的定义尚无统一的标准。目前，临床上通常是指在排卵日(HCG日)，经阴道超声测量子宫内膜厚度<7 mm者[1]。一般认为，薄型子宫内膜不利于胚胎着床，是导致不孕的重要因素之一。中医理论认为，肾藏精，主生殖，薄型子宫内膜患者不孕的原因在于肾气亏虚，气滞血瘀。目前，对于薄型子宫内膜的治疗方法主要有药物治疗、机械性刺激、粒细胞集落刺激因子宫腔灌注及干细胞治疗等。在药物治疗方面，西医主要采用大剂量雌激素的补充，同时予以小剂量的阿司匹林来以期改善子宫内膜的厚度和子宫内膜的血流，部分患者通过加大雌激素剂量，延长用药时间，在一定程度上可取得良好的疗效。但仍有部分患者对于雌激素治疗的效果欠佳，通过长时间的治疗，内膜厚度仍无改善，而且长期大剂量雌激素的应用易发生一些不良反应，这在一定程度上增加了治疗的风险[2]。研究表明，子宫内膜机械性刺激可引起内膜局部无菌性炎症反应，从而使一系列细胞因子的分泌增加，促进子宫内膜上皮细胞增生及血管生成，改善子宫内膜的厚度及血流灌注[3]。一项Meta分析表明，粒细胞集落刺激因子宫腔灌注可增加薄型子宫内膜患者的内膜厚度，改善其妊娠结局[4]。但是，子宫内膜机械性刺激和粒细胞集落刺激因子宫腔灌注在一定程度上增加了创伤和盆腔感染的风险，影响了其在临床上的应用。此外，干细胞治疗为一些薄型子宫内膜患者打开了另外一扇窗，但目前仍处于临床实验阶段，且治疗成本高昂，在大规模应用于临床前，还需更多的有效性和安全性验证[2]。由此可见，西医在薄型子宫内膜的治疗上受到了一定的限制，采用中西医结合进行治疗的临床疗效较单纯应用西药更加显著，而且其不良反应也相对较少[5]。同时，相比药物治疗，包括中药和西药，针刺治疗更加遵循个体化治疗的原则，无明显不良反应，可操作性强，易于在临床上推广应用。因此，作为针刺治疗方法之一的子午流注开穴法为薄型子宫内膜患者的治疗开辟了新的思路。本研究旨在探讨子午流注开穴法对薄型子宫内膜不孕患者子宫内膜容受性及妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究的全部资料来自广州市从化区妇幼保健院生殖助孕门诊，患者知情同意。选取2018年4月—2019年6月在门诊行B超监测排卵的80例薄型子宫内膜不孕患者为研究对象，采用随机拆信封的方法分为观察组和对照组，每组40例。两组的平均年龄、不孕年限等一般资料比较无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入标准

年龄在25～35岁之间；婚后性生活正常，未避孕未孕1年以上；月经周期规则(28～30天)；既往1个或以上周期监测排卵过程中HCG日(排卵日)内膜厚度<7 mm；基础性激素水平无异常；男方精液检查正常；未合并其他内、外科疾病者，自愿加入试验并接受治疗方案。

1.3 排除标准

宫腔粘连、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉；生殖器畸形；内分泌功能异常；排卵障碍；严重的肝肾功能障碍；精神疾患者。

1.4 治疗方法

对照组：当卵泡直径>14 mm时，口服补佳乐2 mg，每日两次，至排卵日后补佳乐改为1 mg，每日两次；同时口服阿司匹林100 mg，每日一次；排卵后常规行黄体支持，两周后检测β-HCG 确定妊娠，四周后行B超检查确定临床妊娠。

观察组：在对照组用药的基础上，在月经干净后开始行子午流注开穴法针刺治疗。取穴：采用子午流注纳甲，根据患者就诊时间(年月日时)推算干支选主穴，再配以十二经络的流行与井荥输经合之相生规律而依次开穴。针法：75%医用酒精常规消毒穴位皮肤，将毫针快速刺入皮下，深度约1.0～1.5寸，提插捻转，捻转角度和频率适宜，有针感后连接针麻仪，频率2/100Hz，并选择适宜的强度，每日治疗一次，直至排卵日。

1.5 疗效观察

1.5.1 观察指标及方法 子宫内膜厚度、子宫内膜形态、内膜下血流搏动指数(PI)及血流阻力指数(RI)

在监测排卵的过程中，当LH(促黄体生成素)峰出现，即LH峰日，采用经阴道超声检测两组患者的子宫内膜厚度、子宫内膜形态、PI及RI。所有检测均由同一超声医师操作，具体检测方法如下：在LH峰日，采用经阴道超声进行检测，在子宫纵切面测量子宫内膜厚度，观察内膜的形态，并在子宫内膜和/或内膜下区域彩色血流最明显处，用脉冲多普勒显示其频谱，至少3～5个心动周期，超声仪的内置软件自动生成数据，得到子宫内膜血流PI、RI数值。

1.5.2 妊娠结局 观察两组患者治疗后的妊娠结局，统计临床妊娠率。

1.6 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 治疗结果

2.1 两组子宫内膜厚度的比较

两组患者治疗前子宫内膜厚度比较无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗后子宫内膜厚度与同组治疗前相比均有不同程度的增厚，且差异具有统计学意义(P<0.05)；两组治疗后子宫内膜厚度相比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后子宫内膜厚度比较

2.2 两组子宫内膜形态的比较

观察组治疗后子宫内膜分型中A型内膜的比例较治疗前增加；与对照组治疗后相比，也有明显增加。差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后子宫内膜形态的比较 [n=40,例(%)]

2.3 两组治疗前后子宫内膜血流PI、RI的比较

两组治疗前子宫内膜血流PI、RI相比较无统计学意义(P>0.05)。治疗后观察组子宫内膜血流PI、RI均低于对照组，差异有统计学意义(*P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后子宫内膜血流PI、RI的比较 n=40

2.4 两组临床妊娠率的比较

观察组临床妊娠率为27.5%，对照组临床妊娠率为10%，两组相比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组临床妊娠率的比较 n=40

3 讨 论

中医学认为胞宫是胎儿生成、发育成长的居所，胞宫气血变化是孕育成功的重要影响因素。胞宫气血充足是正常月经来潮、孕育胚胎的前提和关键所在。而“胞脉系于肾”，子宫发挥其正常的生理功能，是在肾藏精功能正常的前提下。成功的胚胎着床有赖于肾精的充实，从而冲任胞脉得以濡养，血海按时满溢，月经以时下，精血满溢通畅，则可受孕[6]。肾藏精不足，肾气亏虚，气血生化乏源，气血不足，血行缓滞，灌溉不足，即所谓薄型子宫内膜，影响子宫内膜容受性，造成胚胎着床障碍。

研究表明[7]，子宫内膜的厚度与胚胎着床率和妊娠率密切相关，是评价子宫内膜容受性、预测临床妊娠结局的主要指标。LH峰日子宫内膜厚度在9～12 mm时有较高的临床妊娠率，且在子宫内膜的三种形态中，A型内膜具有更好的内膜容受性，其胚胎着床率及临床妊娠率明显高于B型和C型内膜[8- 9]。研究显示[10]，薄型子宫内膜患者的子宫内膜和卵巢血流灌注明显低于内膜正常者，而低血流灌注导致内膜血管内皮生长因子的表达下调，致使子宫内膜生长受限。

临床上对于薄型子宫内膜的治疗方法很多，主要为大剂量雌激素的应用及改善内膜血流的治疗，如低剂量的阿司匹林，此外，子宫内膜机械性刺激、粒细胞集落刺激因子宫腔灌注以及干细胞治疗等也是薄型子宫内膜治疗的方法之一[11]。然而，从治疗效果来看，目前仍然缺乏一种切实有效的治疗途径。研究表明，针刺治疗通过调节体液及自主神经功能，达到疏肝解郁、调理冲任之功效，将机体的内环境调整至最佳，以利于胚胎着床[12]。针灸通过刺激人体穴位，调理经络，理气疏肝，培补肾元，通调冲任，胞宫得养，从而改善盆腔、尤其是子宫的的血流灌注，促进子宫内膜的生长和子宫内膜容受性的建立[13]。子午流注针法遵循人体气血流注规律，配合中医传统理论及祖国传统历法等逐天按时开穴，同时结合薄型子宫内膜患者的特点，择时选穴，时间上体现穴位，穴位上并存时间[14-16]。本研究将子午流注开穴法应用于合并不孕的薄型子宫内膜患者，观察其对薄型子宫内膜患者妊娠结局的影响。研究表明，子午流注开穴法能有效改善子宫内膜的血液循环、增加内膜局部的血流灌注，改善子宫内膜的厚度和形态，促使子宫内膜与卵泡同步发育，促进子宫内膜容受性的建立，从而使其获得良好的妊娠结局。对于薄型子宫内膜不孕患者的治疗需要发挥中西医的优势，子午流注开穴法的应用在一定程度弥补了现代医学的不足，为临床治疗开辟了新的思路。