自体角膜缘干细胞移植和生物羊膜移植联合翼状胬肉切除治疗翼状胬肉疗效评价

包慧君 郝晓琳 叶秀玲 张明悦

【摘要】目的：評价自体角膜缘干细胞移植和生物羊膜移植联合翼状胬肉切除治疗翼状胬肉的疗效。方法：选取2018年1月至2018年12月于我院眼科，诊断为初发翼状胬肉并接受手术治疗的患者89例（89只眼）。按照手术方式的不同分为A、B两组，自体角膜缘干细胞移植术者为A组46例（46只眼），生物羊膜移植术者为B组43例（43只眼）。病例随诊1年，观察并比较A、B两组术后角膜创面愈合时间、1m和3m干眼指标（BUT、Sit）及1y内胬肉复发率。两组内患者根据翼状胬肉诊断分级标准分为4级，并分别对1/2级和3/4级患者进行干眼症发生情况和1年内复发率比较。结果：A组术后角膜创面愈合时间（6.39±1.58）少于B组（10.40±3.87）d，差异有统计学意义（p<0.01）。术后3m时A组BUT（6.64±1.97）s， B组（7.50±1.94）s，0.010.05，泪膜功逐渐正常。术后1y内A组有1例（1只眼）复发，复发率为2.17%（1/46）B组有4例（4只眼）复发，复发率为9.30%（4/43），两组复发率有统计学差异（p <0.05）。组内不同分级情况比较：A 组1/2级和3/4级术后干眼指标比较：1m时BUT值差异有统计学意义（p <0.05）;3mBUT值、1m和3mSit值差异均无统计学意义（p>0.05）;B组1/2级和3/4级术后干眼指标比较：1m时BUT值和Sit值差异有统计学意义;3mBUT 值和Sit值差异无统计学意义（p>0.05）。1年内复发率： A组1/2级复发率为0（0/23）小于3/4级4.3%（1/23），二者差异无统计学意义p>0.05，B 组1/2级复发率为4.8%（1/21）小于3/4级13（3/22），二者差异有统计学意义p <0.05.结论：自体角膜缘干细胞移植或生物羊膜移植联合翼状胬肉切除治疗翼状胬肉均可取得较好的临床疗效，前者利于角膜创面愈合，减少复发率。术后泪液分泌无明显差异，羊膜移植术后泪膜稳定性略优于自体角膜干细胞移植术后。

【关键词】角膜缘干细胞移植手术;生物羊膜移植术;翼状胬肉术后复发率;干眼;角膜上皮愈合

[Abstract] Objective： To evaluate the effect of autologous corneal limbal stem cell transplantation or biological amniotic membrane transplantation combined with pterygium excision to treat pterygium [Methods] From January 2018 to December 2018， 89 patients （89 eyes） were diagnosed as primary pterygium and received surgical treatment in our hospital. According to the different surgical methods， they were divided into two groups， A and B. Autologous limbal stem cell transplantation was performed in 46 cases （46 eyes） in group A， and biologic amniotic membrane transplantation was performed in 43 cases （43 eyes） in group B. The case was followed up for 1 year， and the time of corneal wound healing， the occurrence of dry eye and the recurrence rate of pterygium within 1 year were observed and compared between the two groups A and B. The The patients in the two groups were divided into 4 grades according to the diagnostic grading criteria for pterygium， and the incidence of dry eye and the recurrence rate within 1 year were compared in grade 1/2 and grade 3/4 patients， respectively. [Result] The healing time of postoperative corneal wounds in group A （6.39±1.58） was less than that in group B（ 10.40±3.87） d. Group A was more conducive to the repair of surface corneal wounds， the difference was statistically significant （P <0.05）. The results of BUT and Schumer experiments at 3 months postoperatively in the AB group were not statistically different。Within 1 year after operation， 1 case （1 eye） relapsed in group A， with a recurrence rate of 2.17% （1/46）. Group 4 cases （4 eyes） relapsed， with a relapse rate of 9.30% （4/43）. The recurrence rate of the group was statistically different （P <0.05）. [Conclusion] autologous corneal limbal stem cell transplantation or biological amniotic membrane transplantation combined with pterygium excision can achieve good clinical efficacy in treating pterygium. The former is beneficial to corneal wound healing and reduces the recurrence rate. We can choose amniotic membrane transplantation for grade 3/4 pterygium， with larger wound surface， oldage， and milder inflammation. Biological amniotic membrane has the advantages of higher safety performance （infection screening）， timely acquisition， convenient handling， etc. Ophthalmologist's reasonable choice in clinical work.

[Key words] corneal limbal stem cell transplantation; Postoperative recurrence rate of pterygium;; Biological amniotic membrane;dry eye

翼状胬肉发病机制[1]涉及到流行病学，病理学，解剖学，分子生物学，免疫及病毒学等   领域， 现普遍共识其发病与年龄，性别，地域，工作性质（是否长期暴露在日光）等相关，手术治疗是其主要治疗手段的一种疾病。常见的手术方式有[2]：单纯切除、胬肉切除联合自体结膜瓣移术、胬肉切除自体角膜缘干细胞移植、胬肉切除羊膜移植术（包括活体羊膜、保存羊膜和生物羊膜），术后角膜创面愈合时间长，干眼及复发等问题依然是眼科医生的关注焦点。与传统单纯翼状胬肉切除术相比，发现自体角膜缘干细胞移植和生物羊膜移植联合翼状胬肉切除治疗翼状胬肉具有单纯翼状胬肉切除术所不具有的优势[3]，通过回顾性研究诊断为初发翼状胬肉并接受手术治疗的患者89例（89只眼），对不同手术方式术后效果的评价，期待进一步提升手术疗效，不断改善患者的愈后情况。

1资料与方法

1.1一般资料：选取2018年1月至2018年12月于航天中心医院眼科诊断为初发翼状胬肉并接受手术治疗的患者共计89例（89眼）。按照手术方式的不同分为A、B两组，自体角膜缘干细胞移植术者为A组46例（46只眼），生物羊膜移植术者为B组43例（43只眼）。病例随诊1年。 两组内患者根据翼状胬肉诊断分级标准分为4级[4]：1级）角膜缘部球结膜肥厚，翼状新生血管，前沿到达角膜缘，2级）前沿在角膜缘和瞳孔缘之间;3级）前沿到瞳孔缘;4级） 前沿遮盖部分或全部瞳孔，导致不同程度角膜散光、视力下降或合并睑球粘连、眼球运动受限及明显影响美观者。 对1/2级和3/4级患者分别进行分析，其中A组1/2级 23例（23 眼），3/4级 23例（23 眼）;B组1/2级 21例（ 21眼），3/4级 22例（ 22眼）。

A、B两组患者在年龄、性别、胬肉分级及术前干眼指标（BUT/SIT）等方面组间比较差异无统计学意义 （p>0.05），具有可比性。

1.2.纳入及排除标准：（1）纳入具有明确手术指征的患者。（2）完善术前检查（血常规、生化、感染筛查血压，心电图、胸片等无绝对手术禁忌者。（3）术后按时随访 （4）排除合并干眼，MDG，眼表炎症，泪道疾病，眼部外伤史或手术史等或合并有全身严重疾病或免疫系统疾病且患者。

1.3.手术：（1）术前准备：完善视力、眼压、眼前段照相、眼球活动度检查。术前3天患眼滴左氧氟沙星眼液，每天4次，术前1天行泪道冲洗。由患者及家属共同签订手术知情同意书及自费耗材同意书。手术均于我院眼科手术室显微镜下完成，主刀由技术娴熟的一位眼科医师担任。（2）手术过程：在手术显微镜下，步骤1： 翼状胬肉切除：5g/L 丙美卡因滴眼液行表面麻醉3次后，常规消毒铺无菌手术巾，开睑，用20g/L利多卡因注射液0.2ml行胬肉处球结膜下局部浸润麻醉。于胬肉颈部平行角膜缘将球结膜剪开，分离胬肉体部，将胬肉体与正常球结膜和巩膜面彻底分离后，确认没有伤及内直肌后在近泪阜处剪除。 用圆刀片于胬部边缘外的0.5mm分离浅层角膜上皮并环绕全周胬肉头部，从头部开始撕除胬肉组织，使角膜创面平整光滑，直至角膜缘，并着重处理角巩膜缘增生组织后，适量灼烧巩膜表层血管，止血。步骤2：植片制作与移植：A组（自体角膜缘干细胞组）：术中胬肉切除后经线上（角膜缘到泪阜区） 巩膜暴露的宽度， 从上方球结膜区，剪取相同形态并包含0.5mm透明角膜缘上皮的结膜植片，植片长度的两条边分别对应角膜缘暴露的长度以及鼻侧结膜暴露的长度。 B组 （生物羊膜组）：将生物羊膜（江西瑞濟医疗器械有限公司生产） 浸泡在25-30℃生理盐水中复水15min，剪取与暴露巩膜面积及角膜创面大小相当的羊膜组织，平铺覆盖于巩膜暴露区及角膜创面，上皮面朝上;步骤3：植片缝合固定：将植片平铺于巩膜暴露区与球结膜间断用10-0 线带浅层巩膜缝合固定5～6针，典必殊眼膏涂眼包扎。

1.4.术后处理：A组结膜取材区无需处理。 A、B两组术后均常规给予0.3%左氧氟沙星滴眼液及0.3%典必殊滴眼液点眼2w，术后7～10d拆线。

1.5、随访及观察指标：采用裂隙灯观察术后 1w，2w，1m角膜创面愈合情况;采用BUT及Schirmer1试验进行术后1m，3m干眼症情况评价;痊愈与复发评定标准：痊愈评定标准手术区结膜平整，未见充血、肥厚，角膜创面未见新生血管长入及增生结膜组织侵入，上皮面覆盖光滑。复发）手术区结膜明显充血、肥厚，角膜创面有新生血管长入及增生结膜组织侵入，侵入范围至少达角膜缘内1 mm[5]; 随访观察1年;A/B两组内不同胬肉分级患者术后干眼及复发情况评价及观察方法相同。

1. 6.统计学分析：采用统计学软件SPSS 20.0版进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差的形式进行描述，采用t检验;计数资料采用卡方检验，p<0.05为差异统计学有意义。

2.结果

所有患者术程顺利，术后均无植片脱落、感染等并发症发生，病例随诊1年，观察并比较A、B两组术后角膜创面愈合时间、1m和3m干眼指标（BUT、Sit）及1y内胬肉复发率。两组内患者根据翼状胬肉诊断分级标准分为4级，并分别对1/2级和3/4级患者进行干眼症发生情况和1年内复发率比较结果如下：

2.1、 A组术后角膜创面愈合时间（6.39±1.58）d少于B组（10.40±3.87）d，差异有统计学意义p<0.001， A组更有利于角膜创面修复 ，见表1：

2.2、术后3mA组BUT（6.64±1.97）s少于B组（7.50±1.94）s，0.010.05，见表2：

2.3、A组1/2级和3/4级干眼（术后1m，术后3m）指标比较结果：

术后1mBUT值：1/2级（4.86±1.67）s大于3/4级（3.36±1.60）s，二者差异有统计学意义（p <0.05）; 术后3mBUT值：1/2级（6.97±1.92）s大于3/4级（6.30±1.96）s，二者差异无统计学意义p>0.05  ;术后1mSit值1/2级：（4.09±1.47）mm大于3/4级（3.38±1.75）mm， 术后3m1/2级Sit（9.35±1.34）mm略大于3/4级（8.96±1.60）mm， 二者差异均无统计学意义p>0.05，见表3：

2.4、B组1/2级和3/4级干眼（术后1m，术后3m）指标比较结果：

术后1mBUT值1/2级（4.80±1.25）s大于3/4级（3.19±1.61）s， 二者差异有统计学意义（  p <0.01）;术后3mBUT值1/2级（7.72±2.23）s大于3/4级（7.29±1.47）s， 二者差异无统计 学意义（p>0.05） ;术后1mSit值1/2级（4.03±1.12）mm大于3/4级（3.02±1.68）mm， 二者差异有统计学意义（p>0.05）; 术后3mSit值1/2级（8.95±1.59）mm大于3/4级（8.64±1.30）mm， 二者差异无统计学意义（p>0.05），见表4：

2.5.A组翼状胬肉术后1年内复发率为2.17%（1/46）B组1年内复发率为9.30%（4/43），两组复发率有统计学差异（p<0.05），见表5：

2.6、组内比较A组及B组1年内复发率有明显差异，p<0.05，见表6：

讨论

翼状胬肉作为一种常见的，多发性的慢行眼表疾病，手术为主要治疗方式[6]， 手术指征为1）病变诱发的散光导致视力障碍;2）视轴混浊;3）证明翼状胬肉的生长会通过散光或混浊而影响视轴;4）眼球运动受限;5）明显影响外观或引起难治性眼部刺激。翼状胬肉发病机制尚不明确，大量研究表明其年龄，性别，长期暴露室外，工作，低学历等翼状胬肉危险因素，而眼镜佩戴为保护因素，吸烟与翼状胬肉的关系颇有争议。病理学研究证明角膜缘上皮（干细胞）屏障被破坏，结膜的变性和增生这一是翼状胬肉发生机制学说目前学术界公认度最高[7]。临床治疗过程中，应用较多的包括自体结膜瓣移术、自体角膜缘干细胞移植、羊膜移植术（包括活体羊膜和生物羊膜）等[8]。到目前为止，没有哪一种手术方式能完全阻止翼状胬肉复发。我们对初次手术选择翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植或生物羊膜移植术的手术方式进行疗效分析，国内外文献研究翼状胬肉发生的相关因素较多，而影响该病手术术后效果相关文章较少[9]。

角膜缘干细胞是分布于角膜缘基底层的Vogt栅栏内的单能干细胞，可维持上皮稳态微环境并及时修复角膜损伤，主要用于多种眼病的眼表重建。自体角膜缘干细胞移植，由于其来源于受体本身，无排斥反应发生，能有效促进角膜缘屏障功能恢复、抑制血管新生，因而特别适用于治疗具有角膜侵袭性的翼状胬肉病变并且角膜干细胞参与术后角膜上皮愈合，干眼及复发等过程，是翼状胬肉术后恢复的重要环节：1）角膜上皮的愈合过程包括细胞的增殖，黏附和移动，角膜上皮细胞向心性移动过程是以存在于因此干细胞为基础的;2）自体角膜缘干细胞移植组由于为病灶处角巩膜缘提供了健康的干细胞，其适度分化为正常的角膜缘上皮细胞和结膜杯状细胞，改善眼表的微环境，并重建了术中受损的角膜及角巩膜缘结膜屏障，减少了炎症刺激[10，11]，缓解黏蛋白分泌不足，因此改善了泪膜破裂时间[9，12]。这是A组术后干眼症状改善的病理生理基础;B组羊膜生物组改善术后眼表干眼的基础主要表现在能够减轻炎症，抑制纤维化，减少疤痕，增强上皮和伤口愈合，用于治疗多种眼表疾病，包括翼状胬肉、眼表化学烧伤、角膜溃疡和穿孔、睑球粘连、持续性角膜上皮缺损等等旧。它具有较完整的上皮细胞和基底膜，可提供一个含有基质成份的胶原支架，促进上皮细胞迁移和粘附移行，利于眼表的重建和恢复。眼表干眼的存在是翼状胬肉复发的危险因素之一[13]，完整的角膜上皮屏障和术后减轻的炎症反应是减少翼状胬肉术后复发的关键，而胬肉复发又会影响破坏泪膜表面张力，引起干眼，相互影响，共同参与翼状胬肉术后预后的过程。两者在降低术后复发率及角膜上皮愈合均具有重要意义 [14]完整的角膜上皮屏障和术后较轻的局部炎症反应是减少翼状胬肉术后复发的关键，术后应用典必殊滴眼液点眼可以减轻结膜充血，减轻术后反应，带角膜缘的自体结膜移植术后，角膜修复更快，局部炎症反应更轻，所以复发率较低[15，16]，这与本研究结果显示一致。

黏蛋白层、水样层及脂质层为泪膜主要组成结构，有降低泪膜表面张力的作用，使眼表上泪膜分泌均匀，脂质层主要由睑板腺分泌，与该疾病治疗相关的手术主要影响了泪腺的副泪腺，结膜上皮，角膜上皮分泌的水性成分、结膜杯状细胞和角结膜复层鳞状上皮分泌的粘液成分，通常认为黏蛋白层破裂是泪膜破裂第一步[17]，所以分泌的黏蛋白变少，会降低泪膜的稳定性，BUT缩短[18]。翼状胬肉切除术后1m内泪膜分泌量减少，稳定性下降，主要考虑的原因为1）手术及表面麻醉科的使用导致的上皮的微绒毛和微皱襞减少影响黏蛋白的附着功能，导致术后泪膜不稳定，表面麻醉药物的使用，使得泪液分泌量减少40%-60%[19];2）术后滴眼液中防腐剂对眼表上皮细胞产生持续的毒性作用;3）眼表不规则，泪膜表面张力与角膜上皮表面张力之间的平衡被打破;4）部分切除球结膜，使杯状细胞数量减少，同时结膜的机械性损伤和术后炎症的刺激可使杯状细胞功能障碍将影响到黏蛋白的分泌量;3m后泪膜稳定性及泪液分泌量逐步接近正常;相较于自体角膜缘干细胞移植为病灶处角巩膜缘提供了健康的干细胞，羊膜主要表现羊膜基质可以下调移行进入羊膜基质中的成纤维细胞表达TGF-B的表达，从而减少IL-17炎性致病因子的释放，进而控制术后的炎性反應，缓解干眼症状[20，21]副泪腺位于上穹隆部及下穹隆结膜固有层的深部，开口于穹隆部结膜。角膜缘干细胞移植术中植片太大，位置太靠穹隆，将影响到副泪腺，使水样液分泌收到一定影响，而本身结膜植片的损失直接影响泪膜稳定性的关键物质-黏蛋白的分泌。因此尽管择翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植在角膜愈合及复发率降低方便具有优势，综合两者的影响，本研究结果显示术后泪液分泌无明显差异，羊膜移植术后泪膜稳定性略优于自体角膜干细胞移植术后，3m月后两组泪膜稳定性及泪液分泌量均逐步接近正常，统计学差异不明显。

不同于传统羊膜及保存羊膜，生物羊膜主要结构为人类胎盘的基底膜胶原组织，组织相容性好，粘附性好;取材安全性不受到人为因素的影响;通过辐射灭菌处理和 冷冻干燥后密封保存，可在室温中保存1～2年，其取材制作过程非常安全，较新鲜的羊膜应用更加方便。保存羊膜需要预先取材和处理，组织活性不如保存的新鲜羊膜，但二者在治疗翼状胬肉的疗效上无明显差异[14，22]。

本研究对不同分级胬肉术后的相关因素进行分析，结果显示两组1内/2级手术后角膜愈合时间，复发率就干眼指标均可好好于3/4级的临床疗效，因次尽管此早期翼状胬肉（1级）因刺激症状或单纯美观原因实施手术时，应充分考虑术后复发，干眼（舒适度），散光等情况，翼状胬肉术后复发率较高，且复发胬肉比原发性翼状胬肉更严重，而3/4级的翼状胬肉，创面较大，炎症反应较轻等情况我们可以选择安全性较高的联合生物羊膜移植术，眼科医生在临床工作中科学合理选择手术时机和方式的选择很重要，根据患者胬肉大小，经济条件和当地医疗条件，从而为不同患者提供个 体化治疗方案，缩短角膜愈合时间，减轻干眼症状及降低并发症较多且胬肉组织呈侵袭性快速生长的复发发生率，提高患者生活质量。

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第一作者简介：包慧君，女，汉，1986年6月生，辽宁大连人，本科，医师，研究方向：眼科学。

第二作者简介：郝晓琳，女，汉族，1981年9月，山西运城人，硕士研究生，副主任医师，研究方向：眼底病及其他常见眼科疾病的诊断与治疗。

第三作者简介：叶秀玲，女，汉，1977 年11月生，湖北蕲春人，本科，副主任医师，研究方向：眼科学。

通讯作者简介：张明悦，女，1986年9月，辽宁葫芦岛，硕士，主治医师，研究方向：眼科学。