标本采集与运送在分析前质量控制中的探讨

孙枫明 陈永新

【摘 要】检验医学是医院诊疗工作中非常重要的检测体系，常辅助临床来评估疾病的发生发展及治疗后效果，为确保检验结果的准确性，质量控制尤为关键。本研究综合分析标本采集和运送过程中出现的问题，对分析前质量控制进行总结分析，对降低对检验结果的误差，提出了具体的措施方案，包括加强工作人员培训，与临床护士及时沟通，用LIS系统对标本进行全程实时监控，不合格标本出现的原因及次数明显减少。提高了检验结果的准确性、医患满意度及临床科室对检验科的认可。

【关键词】标本采集;标本运送;分析前质量控制;护理部沟通;TAT

【中图分类号】R543【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）08-24--02

随着检验医学的发展，检验医学在临床诊断中起着重要作用，为了保证检验质量，必须要做到全过程质量控制。全过程的质量控制中包括分析前、分析中、分析后三个阶段的质量控制，其中分析前质量控制是保证全过程质量控制的前提。分析前的过程环节众多，参与的人员复杂，因此也容易发生各种错误而最终导致检测结果的不准确。有研究报道，分析前误差占到全过程质量控制中的总误差能的70%左右[1]，造成分析前误差的原因只要是标本或者运送条件不合格，标本采集或运送不合格会造成结果的不准确，不能准确指导临床，影响临床判断。所以标本的采集和运送正确与否在分析前质量控制中有着重要的意义[2]，因此标本的正确采集和运送就显得尤为重要。

1 标本采集出现的问题

标本采集前，应做到：①工作人员不得违反患者或看护者的意愿采集样本;②在临床上，为避免检验结果偏倚，保证顺利采血，建议每日采血时间相对固定，以减少生理周期对检验结果的影响;精神紧张，激动，恐慌状态下可使血红蛋白，白细胞增高，建议患者休息至少30分钟再采血[3]。

1.1 血液标本采集

1.1.1 标本溶血

标本溶血是血液采集过程中常见的误差，溶血是由于多种原因引起的红细胞破裂，使血红蛋白从细胞内释放的现象。体外溶血常见的原因有两类，主要由标本采集前、采集过程中及采集后一些因素造成：①采集前：消毒后穿刺部位未干燥（穿刺时如需再次触摸血管，必须再次消毒，等干燥后再行穿刺）;一次性采集针针头与软管连接密封性差，有空气进入产生大量气泡;②采集时：用力挤压、拍打血管或真空采血管负压不足引起采血不畅;真空采血管负压过大，血流速度过快，造成红细胞破裂;压脉带绑扎（应保持适宜的松紧度，以达到减缓远端静脉血液回流，同时不压迫动脉血流的目的[4]）时间过长，会出现局部瘀滞，造成血液浓缩和血液进入组织的现象;③采集后：用力震荡真空采血管;标本反复冻融等。由于标本严重溶血时会对检验结果造成影响，如生化检测中的谷草转氨酶、钾离子、乳酸脱氢酶等，反馈给临床医生的检验结果不准确，干扰医生对疾病的诊断及治疗。

血液标本采集时要严格按照要求采集，采血人员严格按照规范，遵循科室质量管理标准进行操作，保证标本的质量[5]。

1.1.2 其他原因：某些需要抗凝的检测项目（如血常规、凝血常规、血沉等）标本凝固，采血时要核对病人信息及检验项目，选取正确的采血管，因样本采集不顺利或采集后混匀不完全等原因导致样本凝集而不能进行检测的应退回临床重新采集标本;采集容器错误：标本要按照标准化操作规程采集，放置在正确的容器中，如某些微生物学检测项目要放置于无菌器皿中送检[6];标本量错误：标本采集时注意足够的标本量，才能得出可靠的检验结果，如凝血检验项目抗凝剂与血液量的比值严格按照抗凝比例要求，血液要采集到抗凝管的标识位置;空管：在采集管中没有任何标本，直接将标本所需容器送至检验科，这样容易造成患者的投诉及临床对检验结果的不认可;标本脂血：多数试验要求在采血前禁食12h，因为饮食中的不同成分可直接影响实验结果，生化类血脂项目、血常规中血红蛋白等项目易受影响[7]。放置时间过长：采集后须立即送检：血氨、血气分析[8]、各种细菌培养，特别是厌氧菌培养;采样后0.5h内送检：血糖、电解质、血液细胞学等;采样后1～2小时内送检：生化类、免疫类项目等;采样后2h以上送检者，则需对标本采取必要的保存手段。对血糖或乳酸可直接分离血清后冷冻保存等。标本采集后放置时间过长，未及时送至实验室，或未进行正确的处理，可能对某些检测结果（如血糖、某些酶类和凝血的检测等）有影响[9-10]。标本污染：血培养标本疑有污染或标本采集量与培养基的比例不合适、培养瓶选择应用不当等。

1.2 体液标本采集

医学检验仪器的快速发展，尿液及粪便检测已经可以实现自动化，标本的质量采集要求也更高[11]，粪便标本采集前应对患者讲解清楚采集的注意事项：①采集的量，大约蚕豆大小，过多会造成仪器加样针的堵塞，过少标本无法充分稀释混匀，结果出现假阴性;②标本放置的容器，不能用吸水的材料接取标本，破坏细胞形态或破碎造成结果假阴性;③标本送检时间不得超过2个小时，超时标本中有形成分会被破坏，造成结果的不准确[12];④做检测前尽量不要食用动物血、带颜色的食物，避免对标本性状干扰;⑤采集标本时要做到患者信息正确且标本不得泄漏等。

2 标本运送时出现的问题

在我院标本是有专门信息管理系统和专人运送，每年进行一次业务培训，并每人配置一部专用手机。在病房护士站当护士采集完标本后打包，将采集信息（标本数量、标本项目、标本所属科室、标本需要运送的目的地）直接发送到就近配送员手机里。配送员收到信息后立即处理所收到的指令，在规定时间内送达所属科室。但是标本在运送过程中会出现各种问题：①标本泄漏或试管破碎：血液标本采集后在运送过程中因剧烈撞击所致的样本容器破裂，造成样本某些成分的渗漏丢失，对检测结果有影响的（如血常规检测容器破裂造成部分血浆成分丢失而致检测结果不准确）。尿液标本量不足，无法保证尿有形成分的离心镜检;无菌培养的标本达不到培养的要求;运送时的标本泄漏会污染其余标本。②标本质量问题：运送时剧烈震荡会造成溶血;夏季阳光直射標本浓缩引起某些检测结果的系列性变化，如胆红素的监测，无论接触时间长短，避免光敏感性检测对象的血样接触人造光或日光（紫外线）是极为重要的。对胆红素而言，当监控黄疸患儿是否需要交换输血时，这一措施极为重要;雨季淋雨标本稀释引起某些结果的降低。③血气分析：采集管针头的未密闭或密闭不严，造成与空气接触和样本内某些气体的流失;采集后要尽快送达，超时后标本不合格;④标本的丢失，未认真交接、核对;⑤因各种原因造成标本医嘱信息模糊不清的[13];⑥针刺伤、标本溢洒等生物安全问题等。

3 标本采集和运送的控制措施

从医嘱的申请到检验科对标本的处理是分析前的环节，而检验科对标本的采集及运送是不可控的，通俗的说就是标本的采集、运送、检验是涉及三个部门的工作，标本的采集住院患者及特殊检查项目主要是护理人员来完成，而一个标本的合格与否是护理人员技术操作最直观的表现，标本的运送成功与否是配送员的责任心和职业素养的标准展现。

3.1 完善《标本采集与运送指南》

检验科根据ISO15189规定或者相关指南制定《标本采集与运送指南》，挂院内网或者发送到临床护理部，加强学习培训，尤其是对新进职工、实习生和进修生人员，培训的目的是促使被培训人员自觉按照检验科规定的质量要求进行规范操作，对于采集错误在事先就可以得到控制，另外护理人员对采集后的标本要有学会鉴别是否合格，因此这一部分的质量控制是护理人员和检验人员一起完成的。对于不合格标本，特别是特殊标本，如脑脊液、骨髓、微生物标本等，检验科要有记录（有条件的医院可以直接在LIS系统中查询，不需要手工书写记录），并与护理人员及时沟通告知相关注意事项，重新采集标本;护理部要根据检验科反馈的不合格标本原因查找采集标本时的错误，总结经验并制定整改措施，做到持续改进，逐步减少不合格标本出现的次数。

3.2 加强与护理部沟通及相关人员培训

检验科制定制度，每半年一次与护理部的常规临床沟通，针对平时遇到的问题反馈给护理，同时将护理部的临床问题反馈检验科，达到相互促进的效果。对于每季度的不合格标本数量（10例以上）前三名单独沟通，必要时可以由检验科对相关科室进行培训，使其熟悉操作流程，减少不必要的错误，提高标本采集的成功率，保证标本的质量。每年或不定期对配送员培训，讲解检验科工作及运送注意事项，注意自我防护;对其工作要制定适当的措施来监督，发现问题要及时跟进查找原因并督促制定措施，尽量避免标本在运送环节出现失误。

3.3 开发LIS系统功能，做到全程实时监控

在医院支持下，对LIS系统开发先进功能，可以增加TAT时间、试剂信息化管理、标本全程实时监控等，从医嘱的申请到报告单的发送每个环节都可以监控到：何时标本开始运送？何时到达检验科？是否延时送检？是否丢失标本？丢在哪个环节？等等。发现问题及时查找原因，总结经验，杜绝此类情况的发生。

4 讨论

标本是否合格直接决定着检验质量，而检验结果是为临床医生提供临床诊断和治疗依据的，更关乎着健康体检和病人的疾病诊断和治疗方案，所以一个标本的合格与否直接影响到检验结果的准确性和患者的诊断及治疗方案。出现不合格标本的类型主要有：标本量采集错误;标本内有凝块;标本采集管错误;空管;标本受到污染;标本送检超时;标本溶血脂血;医嘱信息错误等。由于标本采集和运送是有护士和配送员来完成的，要规范化管理，制定持续改进措施，包括科内工作人员、护理人员、配送员等需要严格遵守制度措施，完善质量控制体系及全程实时监控系统。在标本采集和运送过程中要注意标本的质量，保證标本的质量，提高结果的准确性，提高临床和患者的认可度和满意度，减少因结果引起的投诉和医疗纠纷。不合格标本率及不合格原因应作为检验科监持续改进的质量指标，提高分析前质量控制。

临床检验工作要牢固树立“质量第一”的思想，需要建立健全完善的操作规程和质量管理，加强与临床的交流与合作，做好真正的质量控制。

参考文献

秦晓光.分析前阶段质量保证[J].中华检验医学杂志，2006，29（1）：91-94.

杜培花，沈洁，赵文凤.品管圈活动对降低不合格采血标本的临床作用[J].检验医学与临床，2018，15（9）：1324-1326.

王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则.北京：人民军医出版社，2011，8：130.

吕艳.浅静脉穿刺双压脉带结扎法的临床观察[J].现代护理，2003，9（10）：785-786.

熊敏，陈蓓.提高检验科标本检验准确率的方法[J].中国继续医学教育，2018，10（19）：47-48

廖晓林.医院微生物检验标本不合格原因分析及质量控制对策探讨[J].现代预防医学，2018，45（20）：3785-3788.

顾海燕.标本采集的相关因素对血液生化检验结果的临床影响思考[J].临床检验杂志（电子版），2018，7（4）：664-664.

李卫彬，农雪凤.GEM3500血气分析仪与生化分析仪测定钾、钠、葡萄糖结果比较分析[J].当代医学，2017，23（29）：108-110.

熊明珍，王志娟，聂颖俊.血标本放置时间对血液化验结果的影响[J].医疗装备，2018，31（4）：50-51.

林骏，刘尧，冼嘉华.不同放置条件和时间对血液标本各项生化指标检验结果的影响[J].医药前沿，2018，8（14）：244-246.

冯燕丽，徐亚敏，陈永新.对尿液常规检验前质量控制策略与效果研究的探讨[J].特别健康，2019，（24）：239.

李雪峰，王厚照.胶体金法检查粪便隐血假阴性的分析[J].国际检验医学杂志，2011，32（17）：2041-2041.

冯春颜，夏勇武，汪宇婴，等.临床检验标本运送方式现状及解决方案[J].检验医学与临床，2016，13（12）：1674-1675.