益气活血、渗湿利水法联合血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂治疗免疫性扩张型心肌病1例

李 享，李兴宇，满秋珊，李 勇，龙 毅

扩张型心肌病是以心室扩大伴心脏收缩功能降低为特征的心肌病，以心脏扩大、心力衰竭、心律失常、血栓栓塞和猝死为主要临床表现。本病病因复杂，预后差，确诊后5年生存率约50%，10年生存率约25%。免疫性扩张型心肌病是获得性扩张型心肌病的常见类型，心肌组织慢性炎症是本病特点。本案例是在心脏核磁共振技术及抗心肌抗体检查指导下确诊为免疫性扩张型心肌病，给予中西医结合治疗获显著疗效，现报道如下。

1 资 料

病人，男，52岁，因“反复劳力性喘累5个月，夜间端坐呼吸1个月”入院，既往体健，家族成员无猝死史。刻下症：气息短促，不能平卧，言语断续，语音低微，心悸汗出，下肢水肿，舌淡，苔白，脉沉细无力。入院查体：体温36.5 ℃，脉搏100次/min，呼吸20次/min，血压：110/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，双肺底闻及湿性啰音，心界扩大，心音低钝，律齐，二尖瓣区可闻及3/6级收缩期杂音，双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：N末端B型钠尿肽原(NT-proBNP)9 894 pg/mL，肌钙蛋白0.117 ng/mL，血、尿、便常规、电解质、肝肾功能、凝血功能、甲状腺功能、糖化血红蛋白正常；心脏彩超示：全心扩大，左室舒张末期内径62 mm，左室收缩及舒张功能降低，左室射血分数(LVEF)17%，室间隔与左室后壁搏动弥漫性减弱，二尖瓣中大量反流，中度肺动脉高压。24 h动态心电图示：窦性心动过速，频发室性期前收缩，ST-T段改变。24 h动态血压：夜间血压负荷值增高，舒张压负荷值增高，血压昼夜节律异常。冠状动脉CT血管造影(CTA)正常。心脏核磁共振检查：T2WI、T2WI-spair、T2WI-stir序列提示左室心尖部、外侧壁心内膜下高亮信号考虑心肌水肿形成，延迟强化序列未见替代性纤维化(见图1)。抗心肌抗体(anti-heart autoantibody，AHA)显示抗肌球蛋白重链抗体阳性。综合上述临床资料及2018年《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》，临床确诊为免疫性扩张型心肌病，之后给予中西医结合治疗，西医治疗以纠正体液潴留、调节神经内分泌系统为基础，予以呋塞米注射液(每次20 mg，每日两次静脉推注)，螺内酯片(每次20 mg，每日1次口服)，沙库巴曲缬沙坦钠片(每次25 mg，每日两次口服)，酒石酸美托洛尔片(每次12.5 mg，每日两次口服)。中医辨证为心气亏虚、血瘀水停证，以益气活血、利水渗湿为治法，拟方参芪养心汤加减，组方：黄芪30 g，生地黄30 g，炙甘草10 g，人参片10 g，麦冬 15 g，五味子10 g，丹参15 g，赤芍10 g，干姜10 g，肉桂6 g，盐泽泻30 g，砂仁10 g，苦参10 g，大枣15 g，炒葶苈子15 g，制黄精15 g，炒酸枣仁15 g。每日1剂，治疗10 d后病人喘累症状明显改善，双下肢水肿消退，可平卧，改呋塞米片(每次20 mg，每日1次口服)维持利尿，好转出院。随访中调整西药沙库巴曲缬沙坦钠片用量至每日150 mg，酒石酸美托洛尔片用量至每日50 mg，中药组方黄芪用量至每剂60 g。治疗3个月后复查心脏核磁共振图像提示心内膜下水肿明显消退(见图2)。治疗6个月后心脏彩超显示：左室舒张末期内径47 mm，LVEF 56%，NT-proBNP 618 pg/mL，纽约心脏病协会心功能分级恢复至Ⅰ级。

图1 病人入院时心脏核磁共振延迟强化影像 (心脏核磁共振延迟强化影像延迟强化扫描心肌内未见异常信号，提示无替代性心肌纤维化形成)

图2 病人心脏核磁共振图像

[图A、B、C为病人入院时心脏核磁共振检查图像，T2WI序列显示左室心尖部、外侧壁心内膜下高亮信号，进一步行两种压脂序列(T2WI-spair和T2WI-stir)可见相应区域为高信号，提示病变性质为心肌组织水肿；图D、E、F为病人接受参芪养心汤联合血管紧张素受体脑腓肽酶抑制剂治疗3个月后复查心脏核磁共振检查图像，T2WI、T2WI-spair、T2WI-stir序列均提示心肌水肿范围明显缩小，仅在左心室心尖区可见少许心肌水肿影像]

2 讨 论

2018年《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》将扩张型心肌病分为原发性和继发性，原发性包括家族性扩张型心肌病、获得性扩张型心肌病、特发性扩张型心肌病；获得性扩张型心肌病的常见类型为免疫性扩张型心肌病[1]。免疫性扩张型心肌病的临床诊断标准需符合扩张型心肌病临床诊断标准，血清免疫标志物AHA检测为阳性，或符合以下3项中的任意一项：①心肌活检证实有炎症浸润的病毒性心肌炎病史；②存在心肌炎自然演变为心肌病病史；③肠道RNA病毒的持续表达。免疫性扩张型心肌病的发病机制与病毒感染后激活持续性自身免疫有关，机体产生的AHA导致心肌慢性炎症反应，造成心肌水肿、心肌顿抑、心脏扩大、心功能受损。早期通过药物抑制上述病理生理过程减缓甚至逆转心脏重构，心功能恢复正常。新版扩张型心肌病诊断和治疗指南强调AHA对免疫性扩张型心肌病的诊断具有决定作用。

急性、慢性炎症反应常见的病理改变为组织细胞水肿，心脏核磁共振图像检查的最大优势是对结合水质子敏感，因此心肌组织水肿在心脏核磁共振图像的特征性表现为高亮信号区。有研究发现，T2WI对心肌水肿敏感，进一步结合钆延迟显像可明确心肌组织活性状态[2]。本例病人T2WI联合压脂序列提示心肌水肿而延迟扫描未见心肌纤维化形成，且心肌处于可逆性炎症水肿期，经抗炎调节免疫，拮抗神经内分泌激活等心脏结构恢复正常。因此，AHA检测联合心脏核磁共振图像技术在早期诊断免疫性扩张型心肌病具有重要的临床价值。

免疫性扩张型心肌病的防治宗旨是阻止病因介导心肌损伤，逆转心脏重构。心力衰竭时激活内源性利钠肽发挥舒张血管、排尿排钠、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统、逆转心脏重构作用，脑啡肽酶抑制剂通过抑制脑啡肽酶，提高内源性利钠肽水平。脑啡肽酶抑制剂联合血管紧张素受体拮抗剂是近年来治疗心力衰竭药物研究较多的药物，有研究结果显示，血管紧张素体拮抗剂较血管紧张素转化酶抑制剂可降低射血分数降低的心力衰竭病人心血管死亡风险的20%[3]。因此，新版中国心力衰竭指南指出所有扩张型心肌病，若无禁忌证均应早期积极使用血管紧张素受体拮抗剂(Ⅰ类推荐，B级证据)。

从中医学角度分析，扩张型心肌病归属于“心悸、胸痹、水肿、喘证”等范畴。王仁平等[4]认为扩张型心肌病是由于正气不足、邪毒侵心引起机体免疫功能异常，认为毒邪也是引起心气亏虚原因，提出“正气免疫学说”。《灵枢·胀论》云：“心胀者，烦心，短气，卧不安”记载了类似于心力衰竭的症状和体征。本例病人症见：气息短促，不能平卧，言语断续，语音低微，心悸汗出，下肢水肿，舌淡，苔白，脉沉细无力，心肺气虚、水湿内停表现明显，在先天不足基础上，后天失养，邪气内侵，日久正气亏虚，累及心脏，心气不足，无力推动血液运行，日久气虚水饮不化，瘀血、痰湿积聚，继而使心体胀大。其主要病机为本虚标实，本虚为心气虚衰，标实为痰瘀水湿停留。致病核心在于心之元气不足。保元汤为补气剂的代表方，由人参、黄芪、甘草、肉桂组成，其功效为益气补虚培元。《古方选注》云：“保元者，保守其元气之谓也”。参芪养心汤以保元汤重用黄芪为基础，联合苓桂术甘汤及五苓散以益气温阳利水，同时加活血祛瘀之丹参、当归、益母草以化瘀通络，佐以健脾和胃之药以固护脾胃，全方共奏益气活血、渗湿利水之功。参芪养心汤中黄芪、人参、苦参等药物经现代医学研究证实具有抗炎，调整免疫等作用[5-7]，在病毒性心肌炎和慢性炎症/免疫性疾病中有显著作用。中药毒副作用较传统免疫抑制剂、细胞毒、激素类药物相对小，对免疫性扩张型心肌病具有独特的治疗价值。

综上所述，免疫性扩张型心肌病的整个治疗过程中，参芪养心汤发挥抗炎、调节免疫之功效，而血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂参与拮抗心力衰竭的神经内分泌过度激活，中西医结合治疗具有双管齐下的优化疗效。