A 型肉毒素微滴注射联合加巴喷丁治疗亚急性疱疹性神经痛的临床观察

李垚莹，葛 兰

（陆军军医大学第一附属医院皮肤性病科，重庆 400038）

疱疹性神经痛为带状疱疹皮疹愈合后出现的疼痛，潜伏于神经节内的水痘-带状疱疹病毒被再次活化，大量复制并沿感觉神经纤维扩散，受累神经元发生炎症，导致神经元功能紊乱、异位放电等，引起疼痛[1]。疱疹相关疼痛分为3 个阶段，疼痛开始于皮疹出现前或伴随皮疹出现，30 日内为急性期，30 日后，疼痛仍持续，但未超过3 个月，称为亚急性期，疼痛持续超过皮疹初发后3 个月为后遗神经痛[2]。疱疹持续性疼痛会引起神经组织的持续性损伤，疼痛时间越长，治疗越困难。因此，早期积极有效的治疗疼痛能够减少对神经的损伤，甚至减少疱疹后遗神经痛的发生[3]。本研究采用A 型肉毒素微滴注射联合加巴喷丁治疗亚急性疱疹性神经痛，取得较好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取某三甲医院皮肤科门诊，自2018 年6 月至2019 年3 月诊断为亚急性疱疹性神经痛患者共79 例，依据入排标准，共纳入62 名患者，采用随机数字法分为观察组和对照组，每组31 例。其中观察组男21 例，女10 例，平均年龄（64±10）岁；对照组男18 例，女13 例，平均年龄（67±9）岁。两组患者的年龄、性别及治疗前VAS评分无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。疱疹疼痛部位：肋间神经区22 例，腰脊神经区31 例，颈丛神经区9 例。合并高血压28 例，合并糖尿病11例，合并慢性胃炎3 例，合并肿瘤9 例。

1.2 病例选择标准 入选标准：① 明确诊断为带状疱疹，自发病以来时间在（1 ～3）个月之间；② 皮疹已消退，无新发皮疹，疼痛部位为既往皮损区域，疼痛面积大于体表面积的1%；③ VAS 评分≥5 分；④ 同意参加临床观察和随访的患者。排除标准： ① 无明确带状疱疹病史患者；② 由其他原因引起的神经性疼痛；③ 对A 型肉毒素成分过敏的患者；④ 肾功能不全患者。

1.3 方法 对照组口服药物加巴喷丁（江苏恒瑞医药股份有限公司）治疗，起始剂量为300mg/次，1次/d，第2 天 口 服300mg/次，2 次/d，第3 天 口 服300mg/次，3 次/d，随后维持剂量。观察组在对照组的基础上，联合使用1 次A 型肉毒素微滴注射（兰州生物制品研究所有限公司）。确定疼痛区域范围，在该区域内每隔1cm 标记注射点，用3ml 0.9% NS溶液稀释含100IU 的A 型肉毒素，每个注射点注射0.05ml，术后留院观察1 小时，告知患者6 小时内保持上身直立，24 小时内不沾水，1 周内不能按摩注射部位，勿接触高温环境，不能热敷，禁辛辣和烟酒。

1.4 疗效评价 ① 视觉模拟评分法VAS 评估治疗前以及治疗后第7 天、14 天、28 天、84 天的疼痛评分，0 分为无痛，10 分为最剧烈疼痛,（1 ～3）分为轻度疼痛，（4 ～6）分为中度疼痛，（7 ～10）分为重度疼痛。② 镇痛疗效分级标准评价：患者自觉疼痛完全消失为完全缓解；疼痛减轻大于75%为明显缓解；疼痛减轻50%～75%为中度缓解；疼痛减轻25%～50%为轻度缓解；疼痛未减轻为无缓解。有效率=（完全缓解+明显缓解+中度缓解）÷总病例数×100%。③ 观察有无并发症：局部肿胀，眼睑下垂，表情不自然等肌肉麻痹现象[4]。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0 软件进行数据处理和分析，计量资料采用（±s）表示，计量资料均数之间的比较采用配对样本t检验，计数资料采用构成比（%）。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后VAS 评分比较 两组患者治疗前VAS 评分无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组在第7 天、14 天、28 天、84 天VAS 评分均降低，观察组降低程度优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 治疗前、后VAS 评分比较（±s，分）

表1 治疗前、后VAS 评分比较（±s，分）

注：与对照组治疗前对比*P ＞0.05，与对照组对比#P ＜0.05。

组别 n 治疗前治疗后7 天 14 天 28 天 84 天对照组 31 7.84±1.16 7.13±1.38 5.94±1.48 5.13±1.28 3.90±1.01观察组 31 8.09±1.08* 5.67±1.22# 5.94±1.48# 3.06±1.15# 1.55±1.41#

2.2 有效率比较 观察组治疗后的有效率在第7天、14 天、28 天、84 天均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），且无皮肤肿胀，肌肉麻痹等并发症出现。见表2。

表2 两组患者有效率（n，%）

3 讨论

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的一种以神经分布区域成簇疱疹和神经痛为特征的病毒性疾病。疼痛性质可为烧灼痛、刺痛、刀割痛，阵发性或持续性发作，常伴有感觉异常，疼痛时间越长，患者越易出现焦虑、抑郁、失眠等，严重影响生活质量。因此，尽早控制带状疱疹神经痛，可以有效防止后遗神经痛的发生。本次研究发现观察组在第84天的疼痛评分为（1.55±1.41）分，有效率为93.5%，极大地减少了后遗神经痛的发生。

加巴喷丁是第一个被美国FDA 批准治疗疱疹后遗神经痛的药物，也是治疗多种神经病理性疼痛的一线药物。其主要对N-甲基-D-天冬氨酸受体的拮抗作用，具有中枢神经系统钙离子通道拮抗和外周神经抑制作用，减少兴奋性氨基酸释放。加巴喷丁作为被推荐治疗带状疱疹神经痛的首选药物，在临床中广泛应用[5]。但在本研究中发现加巴喷丁对于带状疱疹神经痛的起效时间慢，第84 天的有效率为58.1%，因此患者需长期服用或药物耐受，无法很好地预防后遗神经痛的发生。A 型肉毒素（Botulinum toxin A,BTX-A）是肉毒梭菌产生的一种细菌外毒素，它具有的神经毒性能够阻断通过多种机制的疼痛信号向中枢传导，包括阻断CGRP、P 物质等疼痛介质释放或传导，从而减少外周疼痛的传入[6]。临床上，肉毒素被广泛用于以肌肉过度活动或不适当收缩为特征的许多疾病治疗，开展了大量关于美学基础上对面部外观的综合治疗。近年来，A 型肉毒毒素还被用于神经性疼痛的缓解。黄佳彬、程鹏等[7、8]文献中报道，肉毒素A 注射治疗可用于带状疱疹后遗神经痛的辅助镇痛手段，无并发症发生。

本研究选取亚急性期疱疹神经痛患者，通过A型肉毒素微滴注射联合加巴喷丁，在第14 天VAS 评分明显下降，有效率明显升高，有效缓解患者疼痛，缩短口服药物时间。该方法对高龄、合并疾病等患者安全性好，创伤小，无毒副作用。通过临床观察发现，A 型肉毒素微滴注射联合加巴喷丁治疗亚急性疱疹性神经痛效果显著，极大减少后遗神经痛的发生，提高患者生活质量，可在临床应用。