中医领域医联体建设中存在的问题与发展对策

曾柳艳，韦柳丝，张新花

(1.广西医科大学信息与管理学院，广西 南宁 530021；2.广西医科大学人文社会科学学院，广西 南宁 530021)

自十八届三中全会提出要“完善中医药事业发展政策和机制”以来，中医药事业发展深受各方重视，并逐渐融入医改大局。根据新医改的要求，2011年以来，各地纷纷探索建立医疗联合体(以下简称“医联体”)以助推分级诊疗目标的实现。但是，在推进医联体建设过程中，由于中医医院相较西医院发展较为滞后，在组建医联体时常出现中医医院被其他综合实力强的大医院吞并或改变其功能定位的现象，导致中医药发展“缩水”[1]。2019年7月29日，国家卫健委、国家中医药管理局联合发布《关于在医疗联合体建设中切实加强中医药工作的通知》(以下简称《通知》)[2]，要求在建设医联体过程中不得变相地取消、合并中医医院，不得改变其功能定位，不得以各种理由在事实上削弱中医医院建设。同时，通知也鼓励中医医院牵头组建多种形式的医联体，促进中医药优质资源的流动扩散，带动基层中医医疗的全面发展。《通知》为中医医院开展医联体建设提供了政策保障，中医医联体建设进入增速期。在此背景下，本文选取5个代表性中医医院建设医联体的典型模式进行总结，分析当前中医领域医联体建设现状以及存在的问题，并提出有效的发展策略，为进一步深化中医医联体建设提供参考。

1 中医领域代表性医联体模式分析

1.1 中医医疗集团模式

云南省中医医疗集团是我国最早开始尝试的医联体之一，是以云南省中医医院为牵头单位，联合区域内125个医疗卫生机构和医药科研机构，以资源共享、技术帮扶、中医药特色优势学科共建、项目合作等多种形式组成的协约性联合型的利益共同体。在集团内建立章程作为管理规范，由集团各成员单位法定代表人组成集团董事会作为最高领导机构，实行董事会领导下的法人治理机制。其特点在于集团成员单位是由各类医疗卫生机构、中医中药科研机构、制药企业等通过院院联合、优势互补、相互支撑的形式自愿组成的联合体，在集团内不仅可以促进优质医疗卫生资源的横、纵向流通，为全省百姓提供优质、方便、广泛的中医医疗、保健服务，并且为集团成员单位搭建技术支持、经济社会发展、服务3个平台，实现各类中医药机构及中医药人员和能力价值的最大化发挥。

1.2 “三二”中医医联体模式

柳州市中医医院作为牵头医院，与6家县级中医医院结成紧密型联动式“三二”医联体。其特色在于：①坚持“五不变，三转换”原则，即实行托管医院隶属关系、人员身份、资产归属、原有债权债务关系、单位性质不变，将其领导班子调整建议权、人事管理权、中层干部任免权转归为牵头医院托管。②实现管理共享，将6家县级中医医院设为其分院，在签约期内由市中医院委派分院院长进行管理。③人员共享，对每个分院均下派一个由5～6人组成的专家技术团队帮助开展查房、坐诊、会诊、讲座等各种形式的业务指导，同时积极组织分院骨干上派进修。④利益共享，市中医院从分院的年度业务收入及增量中提取部分作为管理费，用于补偿医院管理、下派专家及人员培养等支出。⑤技术共享，在医联体内实现品牌院内制剂互享、中医特色技术共享、检查结果互认、开展远程医疗服务等。

1.3 中医县域医共体模式

安徽省天长县域医共体坚持中西医并重，协调发展、多元并存的发展理念，让县级中医医院和县级综合医院分别牵头在县域内组建两个医共体。在医共体内共享人才资源和医疗设备，促进了预防、治疗、康复有效联动，真正实现了人、财、物统一的紧密型医联体建设。其主要做法有：①将医保资金和公共卫生服务经费实行按人头总额付费，允许“结余留用、超支分担”。②确定收治病种目录，制定康复期下转病种清单，实施差异化医保报销政策。③实施“县管乡用”促进中医药人才服务基层，建立绩效薪酬考核机制推动落实“两个允许”。④强化基层的中医科建设和适宜中医技术推广，充分发挥了中医药“治未病”优势促进了关口前移，实现了由“以疾病为中心”到“以健康为中心”的重要转变。

1.4 中医专科联盟模式

东莞市治未病专科联盟模式，由市级中医医院以专科协作为纽带，牵头联合区域内多家基层医疗卫生机构构建区域治未病服务网络，通过对治末病工作指导、下派名中医坐诊、业务交流、人才培养等形式形成优势互补，并将中医特色健康服务信息管理系统与社区公共卫生系统信息实行对接，做到“防治结合”。其模式主要是为成员单位提供专科技术支持和专科人才培养，实现联盟内的技术同质化、人才专业化，方便百姓就医。

1.5 中医远程医疗协作网模式

广东省中医院远程医疗协作网模式，主要是在联合的区域内建立远程会诊中心、培训中心、影像诊断中心、检验诊断中心、转运中心等资源配置中心，利用微医硬件、软件、平台、服务和医疗互联网技术，实现医联体内医疗资源共享、远程会诊、学科建设等全方位的医疗健康服务，依托互联网平台促进资源纵向流动，助力基层医疗机构提升医联体内成员综合服务能力。中医远程医疗协作网在保证各医联体成员单位之间、上下级医院之间信息安全的基础上，以“互联网+中医”构建中医药新型服务模式，突破院墙和地域的限制，延长服务半径，辐射带动基层、偏远、民族和欠发达地区的医疗卫生机构发展。5种模式比较详见表1。

表1 5种中医医院医联体模式比较

2 我国中医领域医联体建设中存在的问题

通过对以上代表性中医医联体建设模式分析，并结合国内其他学者关于中医医联体的文献资料，可以总结当前我国中医领域医联体建设呈现出区域规模较小、形式丰富、机制灵活、成员单位多、纵向型多，对核心医院中医药综合实力要求较高，联合方式主要以对口帮扶、技术协作、人才交流互动为主的特点。我国中医领域医联体建设中存在以下问题：

2.1 各利益主体缺乏长效激励机制

当前我国大多数省份都未出台医联体建设的激励措施，绝大多数中医医院参与医联体建设多出于公益性目的，由于组建医联体需要抽调核心医院大量优质资源和花费巨大的时间精力，收纳的管理费难以补足投入成本，而且分流病人会减少自身业务收入，造成牵头中医医院自身经济利益受损，导致中医医院建设医联体的积极性不足。而基层医疗卫生机构由于承担大量公共卫生服务工作，医疗服务弱化，基层中医临床科室诊疗业务收益不高，城乡医保可报销的中医药服务项目较少，并且参与医联体需要向上级医院缴纳一定的管理费用，因而基层医疗卫生机构不太愿意参与中医医联体建设。

2.2 中医医联体建设有形无神

当前我国已组建的中医医联体多为松散型联盟，仅在技术、人才交流互动层面开展了部分联合联动，在人、财、物方面尚未实现深层次的统筹和有效统一[3]。一方面是由于成员单位行政隶属关系不同，成员单位各自拥有一套人、财、物管理体系，医联体内缺乏有效约束机制和激励机制以及共同利益诉求，导致医联体统一管理困难、合作关系不稳定、联体不连“心”[4]。另一方面，政府为了追求医联体签约率，要求三级、二级公立医院积极牵头组建医联体对口帮扶多家基层医疗机构，而我国绝大部分县级中医医院自身资源匮乏，根本没有能力支撑医联体建设，使得中医医联体多流于形式，实际并未真正发挥作用。

2.3 中医药人才短缺限制了中医医联体建设

通过中医医联体缓解中医药人才资源缺乏困境效果不理想。一是因薪资、工作晋升、家庭等原因使得中医药人才不愿意回到基层工作，基层医疗机构招聘人才困难，使得基层医疗机构过于依赖牵头中医医院的人才输送和技术帮扶。二是大多数县级中医医院两三年内未招聘到本科生，使得县级中医医院无能力下派医生支援基层医疗卫生机构。三是核心中医医院需要抽调大量科室骨干派驻医联体成员单位，导致科室人手不足、工作量增大，下派专家积极性受到影响。四是中医讲究师承培养，由于人才短缺问题，一般上级医院派驻中医专家时间较短，人员频繁调换，基层医务人员难以有效传承下派专家的中医诊疗技术和理念。

2.4 基层中医药服务能力并未真正得到提升

虽然国家不断增加财政拨款支持基层医疗机构中医科室建设，但是由于中医人才引进困难，使得基层可开展的中医诊疗项目并不多。在医联体内各层级医疗卫生机构的医疗技术、硬件设施配置水平良莠不齐，医务人员服务能力参差不齐，简单靠核心中医医院定期输送专家坐诊以及短期的人员培训进修，并不能真正提升基层中医药服务水平，反而会促使患者及优秀基层医生流向上级医院[5]。因此，单纯依赖医联体内上级医院的“输血”式帮扶并不能真正达到强基层的目的，如何提高基层自身“造血”能力才是解决问题的关键所在。

2.5 双向转诊遭遇技术、药品、医保、价格等障碍

在中医医联体内实现分级诊疗困难重重。一是基层基础医疗设施缺乏、技术水平较低，无法满足群众就医需求，基层首诊格局难以形成。二是基层药品短缺，严重影响患者就医或向下转诊的意愿。同时，大部分中医医联体内尚未制定统一的转诊标准和考核指标，医保部门也并未出台相关的双向转诊医保支付政策，无法对患者转诊起到积极引导作用[6]。此外，由于中医药诊疗方法的特殊性，部分适宜中医药技术缺乏收费标准，很多中医药治疗项目和中药制剂不在医保报销范围内或报销比例较低，使得中医药技术和服务在基层医疗机构推广使用受到限制，中医药的特色优势得不到有效彰显。

3 我国中医领域医联体发展对策与建议

3.1 完善顶层设计

政府应充分发挥其主导作用，为中医医联体建设做出具有全面性、系统性、规范性的顶层设计。制定具体的中医医联体管理规范，保障中医医联体的法律地位。规范中要明确中医医联体的功能定位、建设标准、管理制度与规范运行体系，并建立加快中医医联体发展的财政补偿机制，用于支持医联体内优质资源下沉及信息化建设。应充分考虑不同医疗机构间的适配程度，搭建沟通与谈判平台，引导各方在组建前充分表达诉求，构建符合多方利益的医联体，减少强制性行政命令导致的不合理组合和公共福利的损失[7]。此外，鼓励各地在中医医联体内积极开展中医药特色建设，推进中医药优势病种的临床路径和中医药传承和人才培养，促进中医药事业发展。

3.2 完善医联体内部机制体制建设

要实现中医医联体良性长效运行，除了政府要加强顶层政策引导和区域统筹规划外，医联体内部也必须要打破体制、机制壁垒，建立统一的组织结构和内部管理运行机制，包括职责分工机制、利益分配机制、业务指导机制、信息共享机制以及奖惩考核机制等，保证医联体内各级中医机构自身利益的实现，激发各利益主体进行体制机制改革积极性[8]。此外，以中医药文化核心价值为指导加强中医医联体内部管理文化融合，增强中医医联体的紧密程度。

3.3 建立长效的人才培养机制

积极依托中医医联体建设，探索多形式、多层次的中医药人才培养方式，增加基层优质中医药人才供给。一方面，加大政府在中医药医疗人才培养的政策倾斜和财政投入，加强基层在岗中医药人员培训、中医医师定向培养，实现中医药人才存量提升和增量优化。另一方面，在医联体内依托上级医院的优势资源平台，鼓励上级医院招聘高层次医疗技术人才、管理人才下沉到基层医疗机构服务，医联体内统一调配执业地点，建立健全与医联体建设相适应的绩效工资政策和下沉人才晋升路径，促进医联体内部人才流通[9]。针对我国县级中医医院能力不强与人才不足问题，各地政府应在人、财、物等资源投入多向中医医院倾斜，提高县级中医医院综合服务能力，有效发挥带动作用。

3.4 积极推广中医适宜技术在基层应用

中医医院要秉承协作发展原则，围绕专业技术帮扶、人才培养和人员互通、中医特色共享、中药制剂共享、双向转诊互惠5个方面建设中医医联体，选取一些适宜在基层开展的中医技术进行推广和普及，建立中医药特色项目共享清单，积极组织中医医联体成员对于特色诊疗技术项目，中药制剂的互学、互通、互用[10]。同时，基层医疗卫生机构应重视中医科室的建设，引进常用及患者急需的中医诊疗设备，提高基层医疗机构的中医药服务水平，充分发挥中医药在疾病预防、保健、慢病管理中的特色优势，吸引常见病、多发病、慢性病、康复期病人回流到基层，实现分级诊疗。

3.5 多部门联动完善配套政策

中医医联体建设是一项综合性改革，需要卫生、医保、医药等多个政府部门联动配合，以减小在改革过程中利益受损相关方带来的阻力。卫生部门要认真落实《关于在医疗联合体建设中切实加强中医药工作的通知》内容要求，出台的医改政策应多向中医药倾斜，建立中医药补偿机制[1]。医保部门要制定下转病种目录清单并提高下转病人的报销比例，合理增加基层医院中医诊疗项目报销范围，积极引导康复期病人、慢性病病人下转到基层医疗机构治疗，促进分级诊疗。同时，在基本药物目录中适当增加中医类药物，建立医联体内药品耗材统一管理制度，保障基层医疗机构药物配送到位和使用需求。价格部门应完善中医药服务价格收费机制，及时调整中医医疗服务价格，以更好地体现中医药人员劳动价值。