完全3D腹腔镜以血管为导向中间入路右半结肠癌根治术的临床体会

胡小忍，向 甫，徐雪东，张伟国，王 嘉，陈 瑶，王景超，安伟德

(大连医科大学附属第一医院普通外科，辽宁 大连，116600)

国际癌症研究机构发布的全球癌症统计数据显示，结直肠癌已成为全球发病率第三位、肿瘤相关死亡原因第二位的癌症[1]，手术是最主要的治疗方式，自1986年Heald教授在《柳叶刀》杂志中提出全直肠系膜切除技术，2009年Hohenberger将其应用于结肠癌手术，提出了完整结肠系膜切除术(complete mesocolic excision，CME)与血管根部结扎概念[2]，右半结肠癌D3根治术逐渐成熟，降低了复发率，提高了5年存活率，且并不增加术后并发症发生率。随着微创外科的快速发展，腹腔镜右半结肠癌根治术已成为右半结肠癌首选治疗方式，手术步骤不断规范化、程序化，日趋成熟，术后短期疗效确切[3-4]。而右半结肠系膜解剖复杂，毗邻结构多，可根据术者习惯及学习曲线选择不同的手术入路，包括开腹的外侧入路，腹腔镜下的中间入路、头侧入路、尾侧入路，以及在此基础上衍生出的头侧中间入路、中间尾侧联合入路等。其中完全腹腔镜下右半结肠癌根治术中间入路血管解剖确切，淋巴结清扫彻底，更符合Turnbull等的不接触隔离原则[5]，而腹腔镜下完成回-结肠吻合对于减少术后吻合口并发症亦有重要意义。本研究回顾性分析2018年12月至2019年12月大连医科大学附属第一医院金普院区普通外科施行的38例腹腔镜下右半结肠癌根治术的围术期资料，以探讨完全3D腹腔镜下以血管为导向的中间入路行右半结肠癌根治术的安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集38例患者的临床资料，术后病理确诊为右半结肠癌，且术前TNM肿瘤分期为Ⅰ～Ⅲ期，经检查肿瘤无转移、无周围器官侵犯；术前ASA分级为Ⅰ～Ⅲ级，无严重心肺功能疾病；初次行结肠癌手术，无相关放化疗及药物治疗史，无腹腔和(或)盆腔手术史；BMI<30 kg/m2；手术方式为完全3D腹腔镜下采用中间入路法行右半结肠癌根治术，术中均行CME及血管根部结扎；患者无感染性疾病或凝血功能障碍。38例患者中男23例，女15例；37～79岁，平均(62.45±10.08)岁。肿瘤部位：回盲部11例，升结肠19例，结肠肝曲8例。

1.2 手术方法 麻醉后导尿，常规术野消毒铺单，脐下5 cm穿刺气腹针建立气腹，穿刺10 mm Trocar，探查腹腔，分别于左侧锁骨中线肋缘下3 cm、左侧平脐腹直肌外缘、右下腹麦氏点、右侧脐水平上3 cm腹直肌外缘穿刺12 mm、5 mm、5 mm、5 mm Trocar。主刀立于患者左侧，第一助手立于患者两腿之间，扶镜手立于患者左腿与主刀之间，调整体位为头低足高位，首先寻找并解剖肠系膜上静脉(superior mesenteric vein，SMV)，自下而上依次暴露回结肠静脉、右结肠静脉及中结肠静脉，于各血管根部结扎、离断，根据解剖关系于SMV左侧或肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)右侧结扎、离断相应右半结肠供养动脉，沿途清扫淋巴结。解剖Henle干，如肿瘤位于升结肠及回盲部，则保留胃网膜右静脉、胰十二指肠上前静脉；如肿瘤位于结肠肝曲，则需从根部切断胃网膜血管，清扫N6淋巴结，切除距肿瘤10～15 cm网膜血管弓外胃大弯的网膜。腔内直线切割闭合器距回盲部10 cm离断回肠，再由内向外、由下向上分离右侧Toldt间隙，上至结肠肝曲，下至右髂血管，外至右侧结肠旁沟。于胃大弯血管弓下中点向右分离大网膜，至胃网膜血管根部，于根部夹闭切断该血管。切开胰颈部横结肠系膜前叶，离断横结肠，掀起胰头十二指肠前筋膜，再由上向下、由内向外完整切除右半结肠系膜。检查肠管血运，评估吻合口张力，避免肠管扭转，助手协助将末端回肠、横结肠肠管拉拢，距回肠断端2 cm及横结肠断端6～8 cm对系膜缘处进行开口并消毒，将直线切割闭合器两臂分别插入两开口，完成两肠管侧侧吻合，消毒共同开口。检查吻合口无出血后，用3-0倒刺线缝合关闭共同开口，3-0缝线连续缝合浆肌层包埋加固吻合口；回肠及横结肠盲端可用3-0倒刺线缝合并浆肌层包埋，防止出血及回结肠残端瘘。延长观察孔做辅助切口长3～6 cm，根据肿瘤大小适当选择切口长度，放置切口保护器后取出标本。

1.3 观察指标 手术时间、术中出血量、术后肛门首次排气时间、术后首次进食流食时间、术后住院时间、肿瘤长径、淋巴结清扫数量及术后并发症发生情况、肿瘤有无复发转移等。

2 结 果

38例均顺利完成完全腹腔镜下右半结肠癌根治术，无术中并发症发生。手术时间平均(140.7±11.4)min，术中出血量19(13.75，30)mL。术后首次排气时间3(2，3)d，术后进流质饮食时间6(5，6.25)d，术后住院8(6，9)d。术后发生并发症5例(13.16%)，其中吻合口漏1例，经禁食、补液、充分引流20 d后好转；肺部感染3例，根据药敏试验结果更换敏感抗生素后好转；取标本切口感染1例，经切开、引流，换药1个月后愈合。术后病理：肿瘤性质与术前诊断一致；肿瘤长径(5.4±1.2)cm；TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期17例，Ⅲ期11例；检出淋巴结(19.7±3.3)枚，其中11例转移(淋巴结转移1～5枚)；神经脉管侵犯3例。术后随访6～18个月，平均(10.0±3.1)个月，无吻合口狭窄，2例复发，其中1例出现腹膜转移。

3 讨 论

随着微创外科的快速发展，3D腹腔镜及4K高清成像技术得到应用，达芬奇机器人提供了高清立体术野图像，使外科医师对右半结肠膜解剖的认识不断加深。如何进入正确的解剖平面，剥离间隙，完整切除结肠系膜，彻底清扫淋巴结，以达到右半结肠癌的CME+D3根治，是目前腹腔镜下右半结肠癌根治术的热点。切除更大结肠系膜面积、清扫更多的淋巴结使患者更好地获益，提高5年生存率。我中心在40余例完全3D腹腔镜下胰十二指肠切除术的经验基础上，针对完全3D腹腔镜下右半结肠癌根治术，提倡优先解剖SMV并由根部结扎右半结肠血管属支，逐步完整切除右半结肠系膜。

右半结肠解剖结构复杂，SMV、SMA、外科干及Henle干等的解剖是CME+D3根治的难点，其中Henle干是右半结肠膜解剖手术中一个重要解剖标志，位于横结肠后间隙，但有数种分型及解剖变异，如处理不当，会造成难以处理的大出血，是中转开腹的主要原因之一[6-7]。笔者认为，以中间入路法循SMV自下而上解剖各血管属支，直至胰腺下缘，暴露Henle干，大大增加了手术的安全性；而且优先解剖肠系膜上血管及其属支，于根部结扎离断，阻断右半结肠主要血供，在游离右半结肠系膜及右半结肠过程中可减少出血及中转开腹的机会，防止医源性损伤；同时留有充分时间观察肠管断端血供，对于血运不佳的肠管组织及时切除；同时也符合不接触隔离原则，大大减少了病变肠管癌细胞经血管扩散的几率。而SMV位于升结肠系膜中，由于在腹膜后位置表浅而呈现浅蓝色，体型瘦弱的患者往往清晰可见。对于较肥胖的患者，辨识SMV有困难时，可先寻找回结肠血管，由于其解剖变异相对较少，解剖相对稳定，回肠末段系膜可见隆起与搏动，以此为切入点，逐步解剖SMV。还可通过回结肠血管系膜皱褶处切开小肠系膜并进入Toldt间隙(图1)，然后向SMV方向分离寻找SMV(图2)。关于结肠癌CME+D3根治术清扫的内侧界仍有争议，孙跃明等提出于SMA鞘外分离解剖出回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉，以便清扫血管根部组织，无需清扫SMA侧方与后方，以SMA为导向才能达到真正的、标准化的CME[8]。郑民华等提倡以SMV左侧为清扫界限[9]。我中心对于右半结肠相关动脉的处理：如回结肠动脉走行于SMV前面，则于SMA鞘外根部解剖离断回结肠动脉(图3)，并通过牵拉SMA(图4)，暴露并清扫SMA与SMV间组织；如回结肠动脉走行于SMV后方，则于SMV右侧解剖离断，有时可通过SMV背侧看见SMA，从而彻底清扫淋巴结，这种处理方式在文献中也有报道[10]。对于初学者可于术前完善多层螺旋CT血管造影三维重建，对血管走行了然于胸，便于术中解剖肠系膜上血管及其分支，完成血管根部结扎，降低医源性损伤及中转开腹的可能[11]。

对于腹腔镜下右半结肠癌手术站位，主刀一般立于患者左侧，第一助手立于患者右侧，扶镜手立于患者两腿之间(图5)，随着3D腹腔镜的投入使用，往往只配备一个显示器A，此时，如果第一助手立于患者右侧，术中需扭头观察A显示器，易致颈部及腰部疲劳。我中心为克服图5所示手术站位的弊端，慢慢适应了图6所示的站位：主刀立于患者左侧，第一助手立于患者两腿之间，扶镜手立于患者左腿与主刀之间，此时主刀、第一助手、扶镜手同时观察A显示屏，操作方向均与腹腔镜成像方向一致，使手眼协调性更好。为更好地实施完全3D腹腔镜下以血管为导向的中间入路右半结肠癌根治术，我中心通常采用改良的Trocar孔布局(图7)，于脐下5 cm处建立气腹，穿刺10 mm Trocar，分别于左侧锁骨中线肋弓下3 cm、左侧平脐腹直肌外缘、右下腹麦氏点、右侧脐水平上3 cm腹直肌外缘穿刺12 mm、5 mm、5 mm、5 mm Trocar。对于Trocar孔的选择，主刀侧Trocar位置整体偏左上，右侧助手Trocar位置整体偏向右下，操作过程中助手的器械不会对视野造成干扰。这种改良后的Trocar布局考虑了第一助手的站位，助手可选择立于两腿之间或患者右侧。相较经典的Trocar孔布局(图8)，改良后的助手操作孔距离更近，整体偏向右下，双手用力方向一致，增加了双手的协调性，对于右半结肠系膜由内向外、自下而上“翻页”式切除是大有裨益的：肠系膜上血管根部离断右半结肠各属支后，通过改良后的Trocar孔，助手牵拉结肠系膜时可精准地维持较好的张力，这是实施CME的关键，尤其胰十二指肠前面，升结肠系膜后叶与胰十二指肠前筋膜融合，助手可向患者右侧施加“掀开”升结肠系膜的张力，便于主刀寻找正确的解剖平面。改良后主刀的操作孔距离更近，整体偏向左上，增加了操作的协调性，有助于解剖结肠系膜后叶与胰十二指肠前筋膜融合间隙，以及肾前筋膜与结肠系膜融合筋膜间隙。主刀医生操作方向近乎垂直于SMV，方便由内向外拓展Toldt间隙，同时向上解剖达十二指肠水平部及胰腺前方，此时可将结肠中静脉右侧的横结肠系膜与肝圆韧带拉拢，用一枚Hem-o-lok固定，可起到悬吊横结肠系膜的作用，再沿SMV血管鞘表面及Henle干向右侧锐性分离,可进入横结肠后间隙这一天然无血管平面。继续向上拓展横结肠后间隙，然后切开胰颈部横结肠系膜前叶，与横结肠后间隙相通，这是右半结肠癌CME+D3根治的难点，助手无需频繁调整操作器械，主刀可很好地暴露、剥离系膜间隙。改良后的Trocar布局及站位在完成中间入路右半结肠癌根治术具有一定优势，但对术者的右半结肠血管解剖及膜解剖要求较高。

完全腹腔镜下右半结肠癌根治术的另一个难点是镜下吻合，选择恰当的回-结肠吻合方式是减少术后吻合口并发症的关键。我中心针对完全腹腔镜下右半结肠癌根治术采用侧侧吻合(图9、图10)，避免了将肠管拉出腹腔及对末端回肠、结肠系膜不必要的松解，减少了体外暴露。有学者将这种吻合方法称为平行重叠吻合法[12]，并证实其安全性。

我中心在40余例完全3D腹腔镜下胰十二指肠切除术经验基础上，为38例患者行完全3D腹腔镜下中间入路右半结肠癌根治术，以SMV为导向，均能达到D3+CME根治，术后近期疗效确切，在术中出血量、淋巴结清扫数量、取标本切口长度等方面具有明显优势，不增加术后并发症，对右半结肠癌根治术采取以血管为导向的中央入路手术安全、可行，符合肿瘤的根治性，具有较高的临床应用价值，本研究纳入的数据样本量较小，随访时间短，随着例数的增加，长期的随访，完全3D腹腔镜下以血管为导向的中间入路右半结肠癌根治术在手术时间、术后住院时间等方面会有所改善，术后疗效会进一步得到肯定。