腹腔镜辅助胃癌根治术对患者术后并发症及应激反应的影响

马军兴，刘振军

(山东第一医科大学附属肥城医院，肥城市人民医院胃肠外科，山东 泰安，271600)

胃癌是最常见的癌症之一[1]，目前以手术治疗为主，自20世纪20年代起已开始采用开腹胃切除术治疗胃腺癌。1994年日本首次报道了腹腔镜胃切除术治疗较早期胃癌。此后，腹腔镜胃切除术的手术量不断增加，尤其在中国、韩国、日本等胃腺癌更为常见的东方国家。在我国，腹腔镜胃切除术已比较成熟，尤其T2～4a期患者[2-4]。但手术本身引起的机体病理变化可导致患者躯体、生理功能、社会活动状态及精神状态的改变，从而影响患者的生活质量。本研究主要分析腹腔镜辅助胃癌根治术对术后应激反应及并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年4月至2018年10月我院收治104例确诊胃癌并行手术治疗的患者，纳入标准:(1)胃镜检查及病理诊断确诊为胃癌；(2)术前影像学检查无远处转移；(3)术前未行辅助放化疗；(4)TNM分期：Ⅰ期～Ⅲ期。排除标准：(1)合并严重心脑血管等基础疾病；(2)肝肾功、凝血功能明显异常；(3)有腹部手术史；(4)合并其他部位肿瘤。根据手术方式将其分为观察组与对照组，观察组行腹腔镜胃癌根治术(n=55)，对照组行开放胃癌根治术(n=49)。两组患者性别、年龄、肿瘤分化程度差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法 两组患者均行常规手术准备，采用静息复合+硬膜外麻醉。观察组：患者取仰卧位，两腿分开(“大”字体位)，主刀立于患者左侧，助手立于右侧，术中根据情况可变换位置，扶镜手立于两腿之间。脐孔下缘1～2 cm处穿刺建立气腹作为观察孔，压力维持在12～14 mmHg，置入腹腔镜探查，观察腹盆壁、肝脏、大网膜及肠系膜有无转移灶。左侧腋前线肋缘下穿刺12 mm Trocar为主操作孔，探查明确肿瘤位置及是否侵及浆膜、周围脏器等，根据检查结果决定具体手术方式；主刀于脐左侧5 cm偏上穿刺5 mm Trocar为辅操作孔，助手分别于右侧腋前线肋缘下2 cm、右锁骨中线平脐偏上穿刺5 mm Trocar为操作孔，根据日本胃癌协会胃癌淋巴结分组分期行常规淋巴结清扫，于剑突下正中切口将胃及肿瘤拉出体外行根治性近端胃切除、根治性远端胃切除或根治性全胃切除。开放组行常规开腹胃癌根治术。

1.3 观察指标 (1)手术相关指标：手术时间、术中出血量、手术切口长度、淋巴结清扫数量、术后住院时间;(2)手术近期并发症发生情况,主要包括吻合口漏、吻合口出血、粘连性肠梗阻、切口感染;(3)肿瘤标记物，包括癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、糖类抗原724(carbohydrate antigen 724，CA724);(4)应激反应指标，包括白细胞计数(white blood cell count，WBC)、游离甲状腺素(free thyroxine，FT4)水平、血清C反应蛋白(C reactive protein，CRP)。

2 结 果

2.1 手术相关指标的比较 观察组术中出血量、手术切口长度小于对照组，淋巴结清扫数量多于对照组，术后住院时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者手术相关指标的比较

2.2 两组并发症的比较 两组均有并发症发生，经对症处理均好转出院，无死亡病例。观察组术后短期并发症发生率低于对照组(P=0.032)，差异有统计学意义；见表3。

表3 两组患者术后短期并发症的比较[n(%)]

2.3 手术应激反应指标的比较 与术前相比，术后第1天，两组患者WBC、CRP水平明显上升(P<0.05)，FT4水平明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；术后第7天，与术前相比两组患者WBC、CRP、FT4水平明显上升，差异有统计学意义(P<0.05)。同一时间内，两组患者间WBC、CRP、FT4水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者应激反应指标的比较

2.4 两组患者肿瘤标记物指标的比较 与术前相比，术后第1天、第7天，两组患者CEA、CA724下降，差异有统计学意义(P<0.05)。同一时间段内，两组患者间CEA、CA724水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者肿瘤标记物指标的比较

3 讨 论

胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，胃癌发病呈年轻化，原因主要是饮食结构改变、幽门螺旋杆菌感染及现代人生活节奏加快，工作压力较大；在我国各种恶性肿瘤中其发病率占第2位，死亡率占第3位[5]。我国胃癌患者多为进展期胃癌，首选手术治疗;较为常用的手术方式即合理规范的开放手术治疗，可有效去除病灶、清扫淋巴结、减少肿瘤复发与转移，提高术后五年生存率；但手术创伤较大，并发症相对较多。随着腹腔镜技术的逐渐应用，进展期胃癌行腹腔镜胃癌根治术的安全性、有效性、获益性逐步被证实[6-7]。

本研究分别施行腹腔镜辅助与开放胃癌根治术，结果表明，观察组术中出血量、切口长度、住院时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。表明与开放胃癌根治术相比，腹腔镜辅助胃癌根治术对患者造成的创伤更小，一定程度上缩短了住院时间。观察组近期并发症发生率(10.91% vs. 30.61%)低于对照组，表明腹腔镜手术可减少胃癌患者手术后短期并发症的发生，术后康复更快。Kim等[8]认为，与开放胃癌手术相比，腹腔镜手术视野高度清晰，同时术者更加关注解剖层面的变化及精细处理，如清扫胃网膜右、胃右组淋巴结(图1、图2)，做到及时止血，减少不必要的出血、副损伤及术后并发症的发生，可能是患者术后康复较快的原因[9]；尤其根治性全胃切除术及近端胃切除术中，腹腔镜技术在狭小的空间内能清晰、充分游离食管下段(图3)，降低上切线阳性率，减少术后吻合口复发。胃癌的转移以淋巴结转移为主，标准的淋巴结清扫、淋巴结清扫数量与患者的准确病理分期、预后相关。随着腹腔镜技术的发展，视野更加清晰、分辨率更高，能清晰显示开放手术不能显露的层面，更好地分辨微小的淋巴结，尤其脾门区淋巴结。脾门淋巴结沿胰尾部进入脾血管，资料统计8%～26%中上部胃癌患者存在脾门淋巴结转移[10]。脾门淋巴结转移是影响胃癌患者预后的独立高危因素，因此脾门淋巴结清扫是中上部胃癌标准术式D2淋巴结清扫术的重要部分。较开放手术，腹腔镜下脾门区淋巴结清扫更为清楚、彻底(图4)，有效增加了淋巴结的数量，对于降低术后淋巴结转移、更准确的肿瘤分期更为重要。本研究中观察组淋巴结清扫数量多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明在淋巴结清扫方面腹腔镜手术具有一定优势。

各种手术方式均会使机体发生应激反应，产生免疫抑制，对患者术后早期恢复产生一定影响。本研究结果显示，在同一时间段内，两组患者应激反应相关指标WBC、CRP、FT4水平差异无统计学意义(P>0.05)，表明腹腔镜与开腹胃癌根治术的应激反应程度无明显差异。肿瘤标志物多存在于恶性肿瘤组织中，通过血清学检查检测其水平变化，可显示手术对病灶的清除情况[11]。研究表明[12]，胃癌患者血清CEA、CA724水平的高低、变化趋势与肿瘤恶性程度、大小、浸润程度相关，对临床治疗效果评价与预后具有重要意义。本研究结果显示，术后第1天、第7天，两组患者CEA、CA724水平较术前均明显降低；且同一时间段内，两组间差异无统计学意义。表明在肿瘤标志物水平变化方面，两种术式差异较小，能取得相同的手术治疗效果。

图1 清扫第6组淋巴结 图2 清扫7、8、9组淋巴结

图3 充分游离食管下端 图4 脾门区淋巴结清扫

因此，我们认为，腹腔镜手术与开放手术在应激反应方面的影响是一样的，而且两种术式均能有效降低术后肿瘤标志物水平，达到一定治疗效果；腹腔镜手术能减少术中出血量，降低术后短期并发症发生率，缩短住院时间，促进患者术后早期恢复，而且在淋巴结清扫方面更具优势。