B超引导下腹横神经阻滞对腹腔镜结直肠癌根治术后患者疼痛及免疫反应的影响

卢 冰

(百色市人民医院麻醉科，广西 百色，533000)

结直肠癌是临床常见的恶性肿瘤之一，常用治疗方法为腹腔镜根治术，可有效切除病灶组织而改善预后，但术中创伤性操作可引起机体疼痛及免疫抑制等不良影响，因此术后常需进行镇痛治疗[1]。目前，静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)是腹腔镜结直肠癌根治术后常用的镇痛方法，可有效缓解疼痛反应，但镇痛效果一般，镇痛药的用量及需求量大，因此如何有效提高术后镇痛效果是关注的热点[2]。经B超引导下腹横神经阻滞是常用的神经阻滞技术，已逐渐应用于术后镇痛，利于提高镇痛效果，但其对腹腔镜结直肠癌根治术后患者疼痛及免疫反应的影响报道较少[3]。对此，本研究于腹腔镜结直肠癌根治术后在PCIA基础上联合经B超引导下腹横神经阻滞治疗，以探讨对患者疼痛及免疫反应的影响，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年7月至2019年9月本院收治的177例腹腔镜结直肠癌根治术后患者，依据镇痛方法分为A组(n=90)与B组(n=87)，纳入标准：(1)美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级、年龄>18岁、无精神病病史；(2)接受由同一医护人员实施的腹腔镜结直肠癌根治术；(3)无本次麻醉药物过敏史；(4)签署知情同意书。排除标准：(1)术前1个月内有激素、抗炎、放化疗、COX抑制剂等治疗史；(2)有自身免疫功能障碍或正接受免疫治疗；(3)有心、肝、肾等严重疾病；(4)有甲状腺功能异常、阿狄森病等疾病；本研究经伦理委员会审批通过，两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 方法 A组予以PCIA治疗，即术前连接YX-3型镇痛泵并设置泵入参数，药液为2 mg/kg吗啡(1 mL∶10 mg)+16 mg昂丹司琼(4 mL∶8 mg)+100 mL生理盐水，单药剂量0.5 mL/次，背景剂量速率2 mL/h，锁定时间15 min，镇痛至术后72 h。B组在A组基础上经B超引导下行腹横神经阻滞治疗，即术前取仰卧位、消毒铺巾，在B超引导下，选择腋前线入路，在双侧腹横肌平面筋膜下方，采用20G神经刺激阻滞针以平面内技术进针并穿刺至腹横神经区域(刺破腹外斜肌与腹内斜肌，并使针尖停于腹横机与腹内斜肌之间)后，注入0.25%罗哌卡因(10 mL:75 mg)0.6 mL/kg，5～10 min后无腰麻、中毒及出现麻醉平面后，予以与A组相同的PCIA治疗。两组均行相同的腹腔镜结直肠癌根治术，脐下缘20 mm处做10 mm切口为观察孔，建立CO2气腹，压力维持在12～15 mmHg，置入腹腔镜，于腹部左、右两侧采用4孔法建立操作孔，穿刺12 mm 、5 mm Trocar，依据《中国结直肠癌诊疗规范(2017年版)》制定切除方案，直肠癌遵循全直肠系膜切除原则分离肠系膜并切除，结肠癌遵循全结肠系膜切除原则分离肠系膜并切除，确认切除干净后常规进行止血、留置引流、缝合、预防感染等处理。

1.3 观察指标 比较两组炎症因子、疼痛反应、免疫反应、身体康复及不良反应情况。(1)炎症因子：分别于术前及术后第1天、第2天、第3天抽取外周静脉血3 mL，采用酶联免疫吸附法检测白介素-6(interleukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)。(2)疼痛反应：分别于术前及术后第1天、第2天、第3天采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[4]评估，总分10分，评分越高表示疼痛反应越剧烈，Cronbach’α信度系数为0.886。(3)免疫反应：分别于术前及术后第1天、第2天、第3天抽取外周静脉血3 mL，采用流式细胞技术检测T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)。(4)身体康复指标：排气时间、排便时间、下床活动时间、住院时间等。(5)不良反应：恶心、呕吐、头晕、嗜睡等。

2结 果

2.1 两组IL-6、TNF-α的比较 术前，两组IL-6、TNF-α差异无统计学意义(P>0.05)；术后第1天、第2天、第3天，B组IL-6、TNF-α低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者IL-6、TNF-α的比较

2.2 两组VAS评分的比较 术前两组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后第1天、第2天、第3天，B组VAS评分低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者VAS评分的比较分]

2.3 两组患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的比较 术前两组患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+差异无统计学意义(P>0.05)；术后第1天、第2天、第3天，B组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的比较

续表4

2.4 两组患者身体康复指标的比较 B组排气时间、排便时间、下床时间、住院时间短于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者身体康复指标的比较

2.5 两组不良反应的比较 两组患者不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 两组患者不良反应发生率的比较[n(%)]

3 讨 论

腹腔镜根治术是结直肠癌治疗的常用术式之一，通过手术切除肿瘤可有效缓解临床症状，其疗效已得到临床认可，具有操作简单、创伤小、并发症少、疗效好等特点[5-6]；但手术仍不可避免地会对患者造成创伤，并经外周、躯体Aδ与C神经纤维传导，引起功能性感受器兴奋性阈值降低、敏感值升高，从而造成疼痛，而手术创伤及疼痛反应则会对机体免疫功能造成抑制作用，引起淋巴细胞及其亚群活性下降，不利于术后康复[7-8]。

目前，腹腔镜结直肠癌根治术后常用的镇痛方法为PCIA，通过静脉途径给药可达到良好的镇痛效果，其中吗啡是阿片类镇痛药，可作用于脊髓背角神经元、传入神经末梢上的阿片受体，抑制脊丘束上动作电位、传入神经元的传播从而产生镇痛作用[9-10]。但近年相关研究报道显示，PCIA存在镇痛效果一般、镇痛药的用量与需求量大等不足，长期或大剂量应用阿片类镇痛药易抑制淋巴因子，尤其可引起淋巴细胞及其亚群活性下降，不利于术后康复及预后转归[11-12]。有研究显示，经B超引导下腹横神经阻滞是临床常用的神经阻滞技术，通过将局麻药物注射至腹壁外侧腹横肌与腹内斜肌之间的神经筋膜层，可有效抑制腹部区域神经疼痛传导通路的传递，利于提高镇痛效果[13-14]。同时，有研究报道，罗哌卡因是神经阻滞技术中常用的局麻药，具有阻滞疼痛传导通路中疼痛冲动上行的作用，其临床镇痛效果已逐渐被认可[15-16]。而IL-6是白介素家族成员，可参与及介导炎症反应；TNF-α是机体常见炎症介质，可直接参与炎症反应；手术创伤可刺激体内炎症因子产生而引起疼痛[15-16]。此外，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+是检测T淋巴细胞亚群活性的重要指标，其水平变化与机体细胞免疫功能密切相关，可有效反映腹腔镜结直肠癌根治术后患者的免疫反应情况[17-18]。

本研究结果显示，A组与B组术前VAS评分显示有轻度疼痛，可能因结直肠癌患者对疾病及手术担忧造成疼痛阈值降低所致，也可能因结直肠癌癌痛所致[8-9]；术后第1天、第2天、第3天，B组IL-6、TNF-α及VAS评分明显低于A组，B组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明显高于A组，表明在PCIA基础上联合经B超引导下腹横神经阻滞能有效改善腹腔镜结直肠癌根治术后炎症因子、疼痛及免疫反应，具有良好的镇痛效果。这可能因单纯PCIA治疗中，通过吗啡作用于腹腔镜结直肠癌根治术后患者脊髓背角神经元及传入神经末梢上的阿片受体，能有效抑制手术创伤刺激所致的疼痛信号传递，抑制了脊丘束上动作电位及传入神经元的传播，一定程度上减少了对IL-6、TNF-α等炎症因子的刺激产生，缓解了患者的疼痛反应，并利于减轻手术创伤及疼痛反应对患者免疫功能的抑制作用，表现为术后第1天、第2天、第3天的IL-6、TNF-α及VAS评分下降，而CD3+、CD4+、CD4+/CD8+上升；但可能由于单纯PCIA治疗的镇痛效果一般，部分腹腔镜结直肠癌根治术患者手术创伤严重，导致IL-6、TNF-α等炎症因子大量刺激产生，未能有效缓解疼痛反应，加之长时间、大剂量应用吗啡等阿片类镇痛药，可能对患者淋巴细胞及其亚群活性等产生抑制作用，导致部分患者免疫功能恢复欠佳。而本研究联合经B超引导下腹横神经阻滞治疗中，可能由于经B超引导下可对腹腔镜结直肠癌根治术后患者腹横神经区域完成精确的穿刺及罗哌卡因注入，使罗哌卡因对腹横神经产生良好的疼痛传导通路阻滞作用，尤其可有效抑制腹部神经的疼痛信号传导、阻滞疼痛冲动上行，对患者产生了更为有效、良好的镇痛作用，从而更有效地减少IL-6、TNF-α等炎症因子的刺激产生，缓解了患者的疼痛反应，有助于减轻手术创伤及疼痛反应对患者免疫功能的抑制作用，且利于减少患者对PCIA按压的需求从而减少了吗啡用量，进一步促进了患者术后免疫功能的恢复，表现为术后第1天、第2天、第3天IL-6、TNF-α及VAS评分较低而CD3+、CD4+、CD4+/CD8+较高。同时，本研究中，B组排气时间、排便时间、下床时间、住院时间明显短于A组，表明在PCIA基础上联合经B超引导下腹横神经阻滞可有效促进术后康复。这可能因经B超引导下腹横神经阻滞治疗能更有效地改善腹腔镜结直肠癌根治术后患者疼痛及免疫反应，减轻了疼痛反应及免疫抑制对患者康复的不良影响，为患者早日恢复提供了良好条件，从而缩短了排气时间、排便时间、下床时间、住院时间。此外，本研究中，A组与B组不良反应发生率差异无统计学意义，提示在PCIA基础上，联合经B超引导下腹横神经阻滞治疗不会显著增加腹腔镜结直肠癌根治术后患者恶心、呕吐、头晕、嗜睡等不良反应的发生，具有良好的安全性。

综上所述，经B超引导下腹横神经阻滞可有效改善腹腔镜结直肠癌根治术后炎症因子、疼痛及免疫反应，利于术后康复，且安全性好，值得临床推广。