主灶切开联合弧形开窗术治疗复杂性肛周脓肿的疗效观察*

雅安市人民医院肛肠科 四川雅安625000

肛周脓肿（perianal abscess，PA）是指肛管直肠附近软组织发生的溃烂化脓性的感染，由脓性渗出的物质聚集而形成[1]，约90%的肛周脓肿是由肛腺阻塞感染所造成的。而复杂性肛周脓肿则是指受累面积大、跨间隙的肛门直肠周围脓肿，该类脓腔往往较大且炎症较为严重，很难确定内口的准确位置，给患者的生活质量造成了很大的影响[2]。而怎样准确判断内口所在的位置以及选择何种手术切口已经成为了广大肛肠科医师研究的重点[3]。相关研究指出[4-5]，主灶切开对口引流能够最大程度地保护肛门括约肌的功能，避免肛门变形，能够在保证切除病灶的情况下保护肛门功能的外观，而弧形开窗术能够维持患者肛门原有的形态，避免皮肤外翻。本研究分析48例行主灶切开联合弧形开窗术治疗复杂性肛周脓肿患者的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月至2019年6月经本院确诊的96例复杂性肛周脓肿患者为研究对象，其中男性73例，女性23例；年龄25～64岁，平均（37.6±8.2）岁；病程2～29 d，平均（6.5±2.1）d；脓肿部位：坐骨直肠间隙50例、骨盆直肠间隙27例、直肠后间隙19例。按照随机数字表法将96例复杂性肛周脓肿患者分为观察组（n=48）和对照组（n=48）。两组患者性别、年龄、病程以及脓肿部位比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究获得医院医学伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合复杂性肛周脓肿诊断标准[6]；（2）年龄≥18岁；（3）没有手术禁忌证者。排除标准：（1）合并恶性肿瘤者；（2）合并重要脏器功能不全及其它严重慢性病者；（3）合并其他部位感染者；（4）精神障碍者。

1.3 方法

两组患者均通过三维超声以及MRI进行手术前检查，明确病情后，精确定位肛周脓肿及内口所处的位置。患者通过腰硬联合麻醉后，取俯卧位，臀部抬高，进行常规的消毒。

1.3.1 观察组 采用主灶切开联合弧形开窗术引流，确认脓肿位置及范围，做后正中位切口，待皮肤切开之后，利用止血钳作钝性分离，然后将脓液排出。采用银质探针对脓腔进行探查，找出内口所在的位置，并将其贯穿内口及主灶。如果脓腔所处位置比较浅，将行逐层离断内括约肌；若是位置较深，需保留外括约肌，对其挂上橡胶切割线。主灶切口选择在经过节点距离肛门最近的地方以及对肛门括约肌破坏最小的区域，对切口周围的失活皮肤及皮下组织进行修整切除，呈现出15°～30°的“V”形切口。通过判断主灶切口的位置、大小及深度来确定开窗切口的位置及大小，注意切口要尽量向肛门靠近，其间距的大小则是依据脓腔的深度而确定的。在脓肿最明显、隆起最高处作一弧形切口为窗，切除皮下组织以扩大窗口，检查脓腔深浅、走向后置管，将脓液引流，该过程应注意对肛管直肠环的保护。清除失活组织后，采用生理盐水对脓腔部位进行冲洗及止血，使用橡胶条浮线帮助引流，用塔形纱布对其填充加压包扎，对于脓肿较深者需加用引流管引流。术后使用诺氟沙星（宁夏启元国药有限公司，国药准字H64020032）与替硝唑（石家庄四药有限公司，国药准字H10980128）静脉滴注3 d，预防发生感染；使用替硝唑（同上）冲洗引流管（100 mL/次，2次/d）；使用九华膏（天津金耀药业有限公司，国药准字Z12020393）涂抹在无菌纱布上，敷在患者创面上，10 g/次，换药1 d/次，术后24 h可开始排便。

1.3.2 对照组 采用主灶切开联合传统引流术，内口及主灶切口的处理同观察组，但在切口引流术时采用传统引流术即放射状切口，排出脓液，清除失活坏死的组织，若是脓肿面积较大，可以做2～3个引流切口。术后的常规处理与观察组一致。

1.4 观察指标

1.4.1 术后治愈情况 观察两组切口的愈合时间、瘢痕面积的大小以及疼痛的状况。采用视觉模拟评分法（VAS）对所有患者术后24 h、初次排便以及换药时的创口的疼痛程度进行评估，疼痛程度总分10分，越靠近10分的患者表示切口疼痛越严重。

1.4.2 术后肛门功能 采用肛门指诊、肛门形态以及肛门失禁评分对出院患者的肛门功能进行评分，并且通过肛门测压记录其肛管静息压及收缩压。肛门指诊评分[7]：总分3分，分值越高者说明其裹指无力并且没有收缩力，而0分代表肛门功能正常。肛门形态评分[8]：缺损（3分）、移位（2分）、畸形（1分）、完整（0分）。肛门失禁评分采用Wexner评分标准：总分20分，完全失禁（20分），分值越高者失禁情况越严重，无失禁情况为0分。

1.4.3 疗效、并发症及复发情况 疗效评估：显效指肛缘水肿及肛门疼痛等症状消失，有效指肛缘水肿及肛门疼痛等症状有所改善，无效指肛缘水肿及肛门疼痛等症状没有得到改善或症状加重。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。术后随访6个月，通过入院复查或者电访随访的方式记录患者的相关信息，分析比较两组患者发生的并发症情况及复发情况。

1.5 统计学处理

选用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间比较行χ2检验或者Fisher检验或者Mann-WhitneyU检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后治愈情况比较

观察组切口愈合的时间短于对照组，瘢痕面积小于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。观察组在术后24 h及初次换药时的VAS评分较对照组低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组初次排便时VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后治愈情况比较 ±s

表2 两组术后治愈情况比较 ±s

组别观察组（n=4 8）对照组（n=4 8）t P 1 6.9±5.2 2 0.0±5.0 2.9 1 2 0.0 0 4 3.7±0.8 7.1±1.3 1 5.4 3 8＜0.0 0 1 3.8±0.9 4.9±1.0 5.7 5 0＜0.0 0 1 5.1±1.3 5.4±1.3 0.9 3 1 0.3 5 4 5.5±1.1 6.9±1.3 5.8 8 2＜0.0 0 1 V A S评分/分切口愈合时间/d 瘢痕面积/c m 2术后2 4 h 初次排便时初次换药时

2.2 两组术后肛门功能比较

观察组的肛门指诊、肛门形态以及肛门失禁评分均较对照组低，肛管静息压及收缩压均较对照组高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

2.3 两组疗效、并发症及复发情况比较

观察组的总有效率为93.8%，较对照组的75%高（P＜0.05）；两组发生术后发热的共有11例，肛瘘有9例，其中观察组并发症总发生率（10.4%）较对照组（31.3%）低（P＜0.05）；两组复发率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表3 两组术后肛门功能比较 ±s

表3 两组术后肛门功能比较 ±s

组别肛门指诊/分肛门形态/分肛门失禁/分肛管静息压/k P a肛管收缩压/k P a观察组（n=4 8）1.1±0.3 0.7±0.5 3.2±0.6 2 1.6±3.3 1 3.4±1.6对照组（n=4 8）1.6±0.5 1.5±0.6 5.7±1.0 1 7.9±3.5 1 0.8±1.7 t P 6.9 9 4＜0.0 0 1 7.0 0 3＜0.0 0 1 1 4.8 4 3＜0.0 0 1 5.2 1 2＜0.0 0 1 7.9 4 1＜0.0 0 1

表4 两组疗效、并发症及复发情况比较 n（%）

3 讨论

就肛周脓肿而言，复杂性肛周脓肿所在的位置比较深，脓腔走向较为复杂且范围比较大，手术治疗难度大，手术中若所选方法不适合患者身体状况，不但会造成其病情的复发，还会导致患者肛门失禁、畸形等严重后果[9]。故在患者确诊为复杂性肛周脓肿后，还需对其脓肿类型进行检查，比如脓肿所处的位置、与肛门腺和括约肌之间的关系，是否为特异性、致病菌引发等[10]，以上均为更好地为手术治疗做准备。近年来，比较常用的治疗肛周脓肿的手术为切开引流术，但术后患者复发及后遗肛瘘的发生概率比较高，术后疗效较差，导致较大一部分患者还需通过二次手术进行治疗[11]。本研究采用主灶切开联合弧形开窗术治疗复杂性肛周脓肿，探究其疗效及并发症发生等相关情况。

在本次研究中，通过三维超声以及MRI对内口进行准确地定位，能够帮助手术主刀医师清楚地了解内口位置、查看肛周脓肿脓腔的状态以及隐藏的脓腔，甚至是检查出早期的炎性组织[12]。主灶切口的选择是根据切口的大小来选择内口垂直部位，其切口为菱形状，通过修整切缘两侧使之呈15°～30°的“V”形，帮助引流通畅，以防后遗肛瘘或皮肤不能完全痊愈。而弧形开窗术则是根据脓腔的走向进行弧形开窗，将完好的皮肤作为“皮桥”保留，能够在术后创口愈合的过程中维持其原有的形态，避免皮肤外翻。此外，术后及时换药、清除分泌物及坏死组织并且合理使用抗生素，利于患者后期创口的生长及痊愈。结果显示，观察组切口愈合时间较对照组短，瘢痕面积小于对照组（P＜0.05），且其肛门各方面的功能亦优于对照组（P＜0.05）；两组术后疗效相比，观察组的总有效率为93.8%，较对照组的75%高（P＜0.05）；观察组的并发症总发生率为10.4%，较对照组的31.3%低（P＜0.05）。

综上所述，主灶切开联合弧形开窗术治疗复杂性肛周脓肿患者，能够有效地缩短切口愈合时间及减少瘢痕面积，减轻术后切口的疼痛，可较大程度地恢复肛门功能，降低并发症发生率。但由于本次研究所纳入的样本数量较小且术后半年未进行随访，故在今后的研究当中可以扩大样本数量及进行长期的随访验证探究。