横行截骨颏成形术在巨颏畸形治疗中的应用

张策 赵跃军 李婧宇 孙燚 吴溯帆 曹德君

颏部畸形中临床比较常见的是小颏畸形，并且在以往的文献中，对于小颏畸形的手术治疗关注也较多[1]，而目前对巨颏畸形矫正治疗的报道不多。巨颏畸形在临床表现为咬合关系正常的颏部骨性前突。截骨颏成形术常应用于小颏畸形或偏颌畸形的手术治疗。笔者团队采用横行截骨颏成形术治疗巨颏畸形，取得了良好的效果，现将临床诊治经验作一分享。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2015年1月至2019年6月浙江省人民医院整形外科收治的行横行截骨颏成形术治疗的患者6例，其中4例为单纯巨颏畸形，2例为下颌前突但经正畸后咬合关系基本正常要求行颏成形术改善外观。所有患者均为出于美容目的就诊；男2例，女4例；年龄19～29岁，平均25.5岁。本研究经浙江省人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法

1.2.1 手术方案设计 所有患者术前均拍摄头颅正侧位X线片，同时作头颅CT检查，并行三维重建，明确颏孔的位置及下牙槽神经的走形，对于某些比较复杂（如合并明显偏颌）的病例，可以在电脑端进行手术设计，并设计截骨导板，指导术中截骨[2]。

1.2.2 手术过程 所有患者均选用仰卧位，全麻诱导完成后，采用鼻插管通气，取口内前庭沟唇侧1 cm切口，手术区域予利多卡因（含1∶200 000肾上腺素）浸润麻醉。在两侧尖牙之间切开黏膜直至骨膜层，双极电凝止血后用剥离子在骨膜下充分游离暴露颏骨前面及下颌缘，此时应注意不要离断颏舌肌。接下来，在颏骨表面充分暴露颏孔及颏神经，并在整个手术过程中予以仔细保护。颏骨面完全暴露后，按照术前设计使用消毒铅笔在骨面上标记下颌中线，并画出近端及远端截骨线（近端截骨线需距离颏孔5 mm以上），先使用来复锯沿远端截骨线行水平截骨，再水平截开近端截骨线，使用骨凿凿开未完全离断的骨块。对于需要去除的中间骨块背侧的肌肉仔细剥离并离断，取出中间骨块后测量高度，如有明显的骨面出血，可用骨蜡封闭止血。将远端骨块移动至设计位置，检查对位标记线，使用颏成形钛板坚强内固定。固定后如发现两侧下颌缘存在明显骨台阶，使用来复锯作楔形截骨或磨头作适当过渡。骨膜及肌肉层使用5-0 PDS缝合，黏膜层使用5-0微乔线缝合，胶布加压包扎后用弹力头套压迫。手术示意图见图1。

1.2.3 术后随访 所有患者均完成术后6个月以上的随访，调查手术效果满意度，随访内容包括术后标准照及术后CT检查，并通过CT图像测量术前、术后颏前点水平位置变化和术前术后颏下点垂直高度变化。

图1 横行截骨颏成形手术示意图（a：正面观示意术前截骨线设计；b：侧面观示意术前截骨线设计；c：正面观示意去除中间骨块后将远端骨块与下颌骨连接固定，箭头所指阴影部位为截骨产生的骨性台阶，需使用来复锯或磨头去除；d：侧面观示意去除中间骨块后将远端骨块与下颌骨连接固定）

1.3 结果 6例患者中，4例进行单纯的横行截骨颏成形术，2例患者除进行横行截骨颏成形术外，还同期行双侧下颌角长曲线截骨术；平均截除骨块高度为（8.5±2.7）mm。术后随访时间6～11个月，平均7.5个月，随访时颏前点平均后推距离为（4.8±1.6）mm，颏下点平均缩短距离为（7.2±2.3）mm。1例患者术后3 d出现出现颏部血肿，予穿刺引流后恢复；2例患者术后出现单侧颏部麻木，6个月内均自行恢复，无感染、骨不连、颞颌关节损伤等严重并发症发生。所有患者对术后效果均满意。患者术前、术后颏前点水平位置和颏下点垂直高度变化见表1。

典型病例手术结果介绍如下。患者，女，22岁。因“自觉颏部偏斜前突10余年”入院，要求手术治疗。专科查体：颏部明显前突，略向右偏斜，上颌略后缩，咬合关系基本正常。建议患者行正颌正畸联合治疗，但患者要求手术改善外观。遂在全麻下行横行截骨颏成形术。术中予截除梯形骨块（右侧略宽），摆正颏部后予钛板、钛钉坚强内固定。术后可见颏部前突较术前明显改善，下颌缘弧线流畅，患者对术后效果满意。患者手术前后颏部正侧位照片见图2。

2 讨论

巨颏畸形虽然是东方人中相对小颏畸形较少见的临床表现，但是对患者容貌的影响是巨大的，巨颏外貌容易引起社交对象的视觉关注，从而导致患者敏感自卑的心理变化[3]。既往的文献更多的是在关注小颏畸形的治疗，而对于巨颏畸形的治疗鲜有提及。目前临床对巨颏畸形的手术方法主要两种：第一种是进行下颌缘环状截骨，从下颌骨及颏骨的外侧缘下手，使得下面部整体缩小[4]；第二种是进行颏骨的体部横行截骨或楔形截骨，将远端骨块后推，并不破坏颏骨的外侧缘[5]。笔者在临床实践中认为第二种在临床的实践中更加易于操作，对颏神经的影响更小，同时因为对颏骨的外侧缘并没有破坏，所以出血量会相对较少，而且不会出现截骨导致的颏部远端骨面不平整或者不对称等情况[6]。

表1 患者术前术后颏前点水平位置和颏下点垂直高度变化

图2 患者手术前后颏部正侧位照片（a、b：术前正、侧位照片；c、d：术后6个月正、侧位照片）

对于巨颏畸形中远端骨块是否去除楔形骨块（即T形截骨颏成形），笔者认为主要和患者颏部畸形的表现有关。若患者主要表现为颏部前突的巨颏畸形，则建议行横行截骨颏成形，因为在去除中间横行骨块后，将远端骨块与下颌骨固定时远端骨块的宽度明显小于近端截骨面，如再进行T形截骨，则术后会表现出颏部过尖过小；若患者表现为颏部宽大而没有明显的颏部前突，则建议行T形截骨，同时行双侧下颌骨长曲线截骨，让颏部线条看起来更加柔和，形成符合亚洲审美的“鹅蛋脸”或“瓜子脸”[7]。

本研究中有2例患者下颌前突经正畸后咬合关系基本正常，因为经济、时间等其他因素拒绝正颌正畸治疗，但又要求通过手术改善下面部外形。对于这类患者，笔者也通过横行截骨后推改善外貌，2例患者对术后效果均非常满意[8]。笔者在临床工作中发现，很多患者存在这种咬合异常伴颏部畸形的问题，从治疗原则上来说，他们应该接受正颌正畸联合治疗。但是很多患者因为当地医院口腔科无法满足治疗需求，或者经济上无法承受正颌正畸所需的治疗费用，而这种面部畸形很大程度上影响了他们的生活，需要改善这种外貌。因此，对于这种患者，笔者认为通过一次性的颏成形手术改善下面部外形也是可以接受的。

本研究介绍的方法也存在一些局限性和注意点。首先手术过程中需要切除一条方形骨块，而且远端骨块的上移和后推必然导致颏舌肌的放松[9]，从而增加患者术后出现呼吸睡眠暂停的可能。虽然本研究6例患者在术后随访时均没有报告打鼾或者呼吸睡眠暂停相关的问题，但是，在手术过程中仍然要注意保护远端骨块的深部肌肉附着，这样才能最大程度地防止远端骨块坏死和术后呼吸睡眠暂停的加重。其次，术前建议使用口腔全景片或者头颅CT描注下牙槽神经-颏神经的走形，同时在截骨时注意近端截骨线要在颏孔下方5 mm以上，这样才能保证截骨过程中血管神经束的安全[10]。最后，6例患者截除骨块平均高度为（8.5±2.7）mm，颏下点平均上移距离为（7.2±2.3）mm，即骨性手术的结果并没有完全表现在颏下点的移动上，笔者认为原因可能有：（1）远端骨块与近端骨块的连接存在部分缝隙；（2）骨块愈合过程中的骨痂会导致骨的延长；（3）手术的创伤或者骨块的移动会引起软组织增生或者移位。

综上所述，横行截骨颏成形术是一种安全、有效的手术，手术设计简单，操作方法易于学习，是临床治疗巨颏畸形的一种值得推广的术式。