综合护理干预在预防 ICU患者呼吸机相关性肺炎的应用效果

农锦爱

【摘 要】目的： 研究综合护理干预对预防ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎的临床效果。方法：将我院ICU病房收治的216 例机械通气患者随机分为观察组和对照组各108例，对照组给予常规护理，观察组实施综合护理干预，比较分析两组患者呼吸机相关性肺炎发生率和病死率及机械通气治疗情况。结果：观察组呼吸机相关性肺炎发生率和病死率明显低于对照组，机械通气时间和ICU 住院时间明显短于对照组，差异均明显（P< 0.05）。结论：对ICU机械通气患者采取综合护理干预措施，能缩短机械通气时间，降低痰痂形成率，提高呼吸机相关性肺炎的预防效果，降低病死率，缩短患者在ICU的留治时间。

【关键词】综合护理;机械通气;呼吸机相关性肺炎;预防;效果

【中图分类号】R66 【文獻标识码】A 【文章编号】1005-0019（2020）10-147-02

呼吸机相关性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48小时后，或撤机、拔管48小时内发生的肺实质感染[1]。VAP可造成撤机困难，延长住院时间，增加医疗费用，患者病死率增加，严重影响患者预后。近年来我院ICU收治机械通气患者216例，通过采取全面的综合护理干预措施，取得满意的临床效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年1月至2019年6月入住我院ICU机械通气患者216例，其中男性135例，女性81例，年龄25岁～76岁，平均年龄55.3岁。所有患者机械通气治疗时间>48h，且机械通气治疗前无肺部感染病例。将216例患者随机分为观察组和对照组各108例，两组患者一般资料具有可比性，差异无统计学意义。

1.2 方法 对照组采取常规护理方法，观察组采取以下全面综合护理干预措施。

1.2.1 控制外源性感染 ①针对引起VAP的风险因素对医务人员进行有关预防措施培训，严格执行手卫生技术和无菌技术操作规程，防止引起VAP的病原体通过医护人员感染患者。②感染和非感染性疾病患者分区放置，多重耐药菌感染者采取单间或床边接触隔离措施，保持病房整洁干净，控制室温在22℃～24℃，相对湿度维持在50%～60%，每日用500mg/L含氯消毒剂擦洗物体表面1次、拖擦病房地面2次，每季度1次空气培养使空气菌落数≤200cfu/m3。③限制探视人数，严禁感染性疾病人员探视患者，符合要求的探视者在规定时间内洗手、穿戴隔离衣、帽子、口罩和鞋套后方可探视。

1.2.2 体位护理 患者体位是影响VAP发病率的重要因素，当患者处于仰卧位时，胃内容物容易反流至口咽部和肺发生误吸，增加了细菌进入肺部的风险。研究[2]表明，仰卧位是VAP发病率和死亡率相关独立危险因素之一，床头抬高300～450，采用半卧位能够降低VAP发生率。因此，对无禁忌症患者，抬高床头300～450使其保持半坐卧位，并使用床头抬高角度测量器持续监测床背升高角度，确保床头高度位于治疗所需角度以减少胃内容物返流和误吸;在翻身、转运检查、中心静脉穿刺术等操作前，先行吸痰并抽吸气囊上方分泌物，操作后尽快恢复床头抬高位，防止体位改变导致囊上分泌物误吸增加VAP发生风险。

1.2.3 口腔护理 机械通气患者口腔长期处于开放状态，经口进食困难、口腔黏膜干燥、唾液分泌减少，口腔自洁能力下降，使得大量牙菌斑聚积，增加患者口腔和肺部感染机会。因此，对机械通气患者进行严格有效的口腔护理是对气道的重要保护，也是VAP预防策略的重要环节之一。经口气管插管者难以用棉球进行口腔擦拭，可每6～8h用复方氯己定含漱液冲洗、牙刷刷牙同时负压吸引进行口腔护理，或采用喉镜直视下电动牙刷清洁口咽部效果更佳[3]。操作后及时进行口腔内吸引以减少口腔分泌物及漱口液误吸的风险。

1.2.4 预防深静脉血栓 ICU机械通气患者卧床时间长、制动、留置中心静脉导管、使用肌松和镇静药物等易产生DVT，增加了VAP的发生机率，严重者危及生命。应加强基础护理，注意保暖，早期行肢体被动活动，避免下肢静脉穿刺和同一静脉多次穿刺，遵医嘱早期使用抗凝药物和配合使用机械充气加压装置预防DVT发生。

1.2.5 营养支持 早期EN能有效改善机械通气患者营养状态，维持生理机能，有助于早日脱机和降低VAP发生率[4]。EN多选择能全力作为营养液，也可根据患者情况配制含有益生菌的匀浆膳，要求现配现用，温度适宜，启用24h内未用完即丢弃。尽量选择经鼻肠管进入肠内给予营养支持，并遵循由稀到稠、由少到多、由少量多餐逐步过渡到正常饮食方式，采用输注泵持续输注，速度从20～50ml/h开始逐渐增加至100～120ml/h。

1.2.6 气道护理 ①根据患者情况，尽量采用经口气管插管以降低鼻窦炎的发病率，长期机械通气患者早期行气管切开术以增加患者舒适度、利于口腔护理和气道分泌物引流。②妥善固定，防止气管内导管移位或脱出，保持呼吸道通畅：严密评估患者呼吸道情况，按需、及时、安全、有效吸痰并注意观察痰液性质，及时做痰培养药敏实验。③定时采用手动充气泵维持气囊压力在25～30cmH2O，对于预计通气时间>3d者，常规行声门下分泌物吸引，及时消除气囊上滞留物，持续声门下吸引能充分引流气管导管球囊上方分泌物，但易发生黏膜损伤和咽部充血、水肿等并发症，故目前多倾向间断声门下吸引[5]。③加强气道湿化护理，可采用呼吸机

上配备的加温湿化装置或人工鼻进行气道湿化以稀化分泌物，促进分泌物排出和减少痰痂形成，使用恒温湿化器时要及时添加灭菌注射用水，控制湿化器温度在370C ，呼吸回路Y型管处温度在34～410C之间，近端气道内气体温度达370C。每5～7天更换一次湿热交换器，当交换器受污染、气道阻力增加时及时更换。④痰液粘稠不易吸出者行雾化吸入，雾化液可选择灭菌生理盐水，并根据患者病情雾化液内加入化痰药物，雾化操作前及操作中，及时吸出气道分泌物，氧分压低者雾化与吸氧同时进行，操作过程注意观察患者有无憋气、咳嗽、呼吸困难、紫绀、烦躁等气道阻塞症状。

1.2.7 呼吸机管路护理 机械通气期间，呼吸机管路、附件等被污染会导致VAP发病率增高，应对呼吸机管路进行有效清洗消毒，彻底清除呼吸机管路的痰痂、血痂及其他污迹，采用热力机械清洗消毒法进行清洗消毒或更换一次性呼吸回路;呼吸机螺纹管每周更换一次，当出现肉眼可见污渍或故障时随时更换;采用加热导丝回路加热湿化器防止冷凝水形成，冷凝水集水杯保持垂直向下并置于管路最低点，当冷凝水>1/2集水杯容积时及时清除。

1.2.8 唤醒计划护理 机械通气患者由于镇静治疗而处于“休眠”状态，过度镇静会影响呼吸功能恢复和气道分泌物清除，增加肺部感染机会。因此，在镇静过程中应实施每日唤醒计划，在患者病情稳定的基础上，每日清晨7时停止使用镇静药物后唤醒患者，待患者完全清醒并能回答指令问题后，进行脱机训练和自主呼吸试验以评估患者是否可以撤机和拔管，指导已撤机患者进行早期功能锻炼，未能脱机者按停药前1/2药量重新进行镇静直至撤机[6]。每日唤醒实施易引起患者应激和躁动，给患者带来不良影响，严重时可能发生患者自行拔除气管导管等装置，因此，每日唤醒时要严密观察患者病情变化情况，有预见性的使用保护性约束，防止造成意外拔管等不良事件发生。

1.3 观察指标 比较两组患者VAP的发生率和病死率、机械通气情况和ICU留治时间。VAP诊断标准：患者接受机械通气治疗48h后有脓性痰，体温>380C或<360C，外周血白细胞>10×109/L或<4×109/L，X线胸片有新发的或进展性浸润阴影[7]。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件处理，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 VAP的发生率和病死率比较 观察组VAP的发生率和病死率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1.

2.2 机械通气治疗情况和ICU留治时间比较 观察组机械通气治疗时间和ICU留治时间均明显短于对照组，痰痂形成率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2.

3 讨论

目前，機械通气技术在ICU应用日益增多，因机械通气引起VAP发病率和死亡率也在不断提高，如何有效预防VAP的发生已经成为重症医学领域最关注的问题之一。ICU患者自身基础疾病严重，加上机械通气时气管插管直接损伤咽喉部，气道自然防御功能被破坏，消弱了纤毛清除系统和咳嗽机制，口咽部和下呼吸道屏障功能直接受损，外界细菌直接侵入下呼吸道引起感染;医务人员不严格执行感染控制措施，手卫生依从性差、无菌观念不强，呼吸机消毒不规范和病房环境消毒不彻底等易引起外源性VAP。另外，气管导管的气囊压力过高或不足、过度使用镇静药物、脱机失败后再次气管插管、留置鼻胃管、长期全胃肠外营养和长期仰卧位等都容易引发VAP。

本研究针对引起VAP的高危因素，采取以上全面的护理干预措施，结果表明，综合护理干预措施能有效减少VAP的发生率和病死率，缩短机械通气时间和ICU留治时间，减轻病痛，促进患者早日康复。

参考文献

[1]刘大为，邱海波，严静.中国重症医学专科资质培训教材[M].北京.人民卫生出版社，2013：266.

[2]虞萍，黄捷晖.不同床头抬高角度对机械通气患者呼吸机相关性肺炎及压疮的影响[J].临床肺科杂志，2018，23（3）：141-143+148.

[3]蒲萍，关甜晶，赵红.经口气管插管患者负压吸引式牙刷口腔护理效果的Meta分析[J].护理学杂志，2019，34（10）：68-71.

[4]韩萍.早期肠内营养支持在ICU机械通气患者中的应用效果分析[J].现代诊断与治疗， 2017（13）：102-103.

[5]蔡虻，高凤莉.导管相关感染防控最佳护理实践专家共识[M].北京，人民卫生出版社，2018.7：121-126.

[6]江方正，杨钰颖，叶向红.每日唤醒联合早期功能锻炼在ICU获得性肌无力机械通气病人中的应用效果[J].护理研究，2018，32（21）：150-153.

[7]中华医学会呼吸病学分会感染学组.中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2018，41（4）：255-280.