冠心病患者后医疗服务模式的建立与实施

卢巍 石书宇 宋奕

【摘 要】目的： 通过实施后医疗服务，使冠心病患者在出院后能够得到优质、连续的健康保健、用药、活动、救助指导，促进患者康复，提高生活质量。方法： 搭建后医疗服务信息管理平台，建立健康档案，制定个性化健康指导计划，通过回访、微信互动、短信关怀、家庭访视等方法进行疾病知识的健康教育、用药指导等。结果： 92%的冠心病患者能够掌握疾病相关保健知识;90%的患者能够按要求服药和活动，并定期复查;5%的患者遵循救助提醒，挽救了生命，预防了并发症的发生。结论：后医疗服务模式的建立与实施，提高了患者满意度，提升了医务人员的职业荣誉感，构建了和谐的医患关系，收到了良好的社会效益。

【关键词】 冠心病;患者;后医疗服务

【中图分类号】 R473 【文献标识码】B    【文章编号】1002-8714（2020）07-0085-01

2018年1月，国家心血管病中心发布了《中国心血管病报告2017》，《报告》指出，2017年，我国心血管病患病人数已达2.9亿，冠心病已成为全球死亡率最高的疾病之一。如何有效防治冠心病，降低死亡率，非常重要。临床和流行病学调查发现，冠心病的发生与年龄、性别、职业、气候、遗传等因素有关，尤其是膳食、生活方式的影响占冠心病发病率的60--70%〔1〕，高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等疾病，都是导致冠心病发生的重要危险因素〔2〕。大多数患者出院后，缺少医护人员及时、专业的指导和帮助，忽视了后续治疗，影响了康复，甚至出现了严重的并发症。为此，我院于2013年建立了冠心病患者的后医疗服务模式并实施。

1 后医疗服务模式的建立

（1）搭建后医疗服务信息平台。我院是宝石花医疗集团系统内的大型综合性三级甲等医院，从2013年开始，成立了客户管理中心，自主研发了HCRM（客户服务系统）软件，搭建了后医疗服务信息平台，通过HIS系统进行数据连接，实现了跨系统的联动〔3〕，支持电话呼叫中心、短信平台、内部网络等多种访问

方式。

（2）配备疾病管理师。我院心内科有三个病区，每个病区配备一名疾病管理师。疾病管理师为工作20年以上的主管护师，平均年龄41.5岁，经验丰富，技术精湛，沟通能力强，取得全国健康管理师资质。上岗前组织培训，包括工作流程和后医疗服务〔4〕内容。

（3）建立健康档案。疾病管理师深入病区，参加交接班，了解患者病情及生活方式，建立健康档案，包括身高体重、饮食运动习惯、吸烟饮酒情况、生活及工作压力、既往史及用药情况、主要联系方式等，录入HCRM系统。

（4）制定个性化健康指导计划并进行系统健康教育。病人出院前，疾病管理师制定个性化的健康指导计划，详细告知病人出院后从生活起居、服药、情绪调整、活动等方面的注意事项，并为其提供24小时救助电话，随时提供咨询解答、绿色通道服务。

（5）电话回访。病人出院后，疾病管理师按1周、1个月、3

个月、6个月、1年等不同时段进行回访。了解病情，是否按时服药，饮食及运动是否要求执行;针对病人情况给予相应指导，并给予关怀和支持。

（6）微信互动及短信关怀。疾病管理师与患者建立微信互动平台，包括主治医师、责任護士、执业药师等，及时答疑解惑，并发布科普知识及义诊服务、专家推介等。通过短信平台，送上节日祝福和温馨提示。

（7）家庭访视。对于特殊及康复效果不理想的病人进行家庭访视，通过面对面的交流，增加病人对治疗的信心，提高治疗依从性。

2 后医疗服务实施的内容

（1）合理科学饮食。指导患者饮食应以低脂肪、低盐为原则，

尽量避免食用动物脂肪，如牛油、肥肉等;饮食应规律，宜食蔬菜水果，少食多餐，每餐不要过饱;避免过咸;禁用刺激心脏及血管的物质。

（2）适当有氧运动。指导病人根据心脏功能和体力情况安排适当的运动方式，如步行、体操、太极拳等，避免剧烈活动。每次活动量不可过大，一般以10-20分钟为宜，身体微微出汗即可。不可提重物，不要深蹲，以免加重心脏负担。

（3）用药指导。严格遵医嘱服药，避免滥用药物。如有不适，疾病管理师将通过信息平台对接病区的主治医师，进行用药调整及解答疑问，或为病人预约复诊时间及医生。

（4）规律生活，调整情绪。指导病人起居要规律，不熬夜;保持情绪稳定，避免大喜大悲。保持大便通畅，避免排便用力，必要时可外用缓泄药。根据季节情况增减衣物，避免感冒。定期复查血压、血糖、血脂等，预防并发症。

（5）紧急救助提醒。指导病人当出现胸闷、胸痛、气短，以及不明原因的恶心、呕吐、出冷汗时，应停止一切活动，立即卧床休息，舌下含服抢救药（硝酸甘油），呼叫120送医院急诊。外出时要随身携带抢救药。抢救药应放在易取之处，用后放回原处，家属也应知道药的位置。

（6）对家属进行基础心肺复苏培训。每月进行集中培训并演示，制作成培训课件，方便家属学习及演练。

3 实施结果

自2014年3月建立了冠心病患者的后医疗服务模式并实施，共回访病例1000例，92%的冠心病患者能掌握疾病相关保健知识;90%患者能按要求服药及活动，并定期复诊;5%的患者在出现严重病情变化时能够遵循救助提醒，挽救了生命，提高了生活质量。

4 结论

后医疗服务的建立与实施，提高了冠心病患者的满意度，提升了医护人员的职业荣誉感，构建了和谐的医患关系，收到了良好的社会效益，值得推广和实施。

参考文献

[1] 王陇德，白书忠，陈君石，高润霖，郭清，健康管理师基础知识，北京，人民卫生出版社，2018：6-7.

[2] 李静，冠心病患者的危险因素调查分析，Review综述CHINAHEALTHINDUSTRY，2016，35，181-183.

〔3〕 郑成林，孙晓弘.搭建后医疗服务信息平台构建和谐医患关系，江苏卫生事业管理，2011，2（22）107-108.

〔4〕 蒲敏，戢美英，杨清虹，乳腺癌根治术患者的后医疗服务模式的建立与实施，当代医学杂志，2010，8（16）：83-84.