一例以截瘫为首发表现的腹主动脉栓塞病例报告

王富 张芳芳

【摘 要】目的：通过对一例心脏淀粉样变心衰患者的讨论分析，总结治疗过程中的不足，为以后的临床诊疗总结经验教训。

【关键词】双下肢无力;截瘫;腹主动脉血栓;病例报告

【中图分类号】R543.13【文献标识码】B    【文章编号】1002-8714（2020）07-0276-01

1 临床资料：

患者，男性，39岁，因双下肢无力一小时于2016年5月28日凌晨一时由120出诊送回我院。患者自诉于1小时前不慎扭伤腰部，随即出现双下肢无力，不能站立，伴有脐以下感觉障碍，无心慌、胸闷、腹痛、腹胀、血尿等不适，在我院急诊科查胸腰椎CT检查未见异常，电解质正常，随即收住我院骨科。入院追问病史2年前曾有心肌梗死病史（具体不详），予以冠状动脉支架植入，术后规律服药（阿司匹林0.1g qd，氯吡格雷75mg（泰嘉）qd）。入院时患者血压156/90mmHg，心率88次/分，静息状态下血氧饱和度90%。入院查体：双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率88次/分，律齐，腹软，无压痛，脐以下6CM平面感觉消失，双下肢肌力0级，肌张力减弱，双下肢冰凉，足背动脉搏动弱，末梢血运差。入院后予以抗炎、甲强龙40mg治疗，于当日10：00患者出现呼吸困难，血氧饱和度下降至80%，咯粉红色泡沫痰，考虑急性左心衰转入我院重症医学科。化验血常规WBC15.9*109/L，红细胞计数5.86*1012/L，血红蛋白176g/L，HCT53.7%，血小板181*109/L，D-二聚体2.3ug/ml，出凝血时间正常，谷草285IU/L，肌酸激酶同工酶171 IU/L，肌酸激酶31605 IU/L，乳酸脱氢酶756 IU/L，肌钙蛋白阴性，肌红蛋白弱阳性，CRP45.6mg/L，行MR胸腰段平扫胸8椎体异常信号结节考虑血管瘤，主动脉CTA肾动脉开口以远腹主动脉血栓形成，管腔阻塞，心脏增大，双肺弥漫性病变考虑肺水肿。患者既往于2年前曾行心脏支架手术，术后规律服药。重症医学科诊断考虑：1、腹主动脉栓塞，2、双下肢截瘫（完全型）双下肢缺血，3、全心功能衰竭，4、肺水肿，5、冠心病，6、PCI术后，予以氧疗，头孢哌酮钠舒巴坦钠抗炎、多索茶碱平喘，改善心肺功能，预防并发症，维持水电解质、酸碱平衡，并联系介入科拟行腹主动脉血栓溶栓并成形术。

患者于29日14：35出现心率下降至0次/分，血压测不出，双下肢皮肤花斑，大动脉搏动（颈动脉）未触及，血氧饱和度67%，立即予以持续胸外心脏按压，肾上腺素1mg静推，每3分钟静推一次，同时予以补液纠酸治疗，14：50患者心电图提示室性心律，予以除颤一次，持续胸外按压，肾上腺素静推，抢救至15：20患者呼吸心跳未恢复，宣布临床死亡。

2 讨论

腹主动脉栓塞为罕见病例，误诊原因主要为：①本病发病率低，临床医生对其缺乏了解，易漏诊。②医生诊断思路狭窄，结合患者病史有腰部扭伤史，仅局限于由外伤引起的腰部疾患，故易漏误诊。腹主动脉栓塞引起患者肢体缺血症状的主要病理生理机制是肢体的血供调节功能减退;包括动脉血管官腔狭窄的进展速度与程度，斑块增厚的进程，出血或血栓形成和侧支循环建立不足，以及代偿性血管扩张不良;包括NO产生减少，对血管扩张剂反应减弱和循环中血栓烷、血管紧张素II、内皮素等血管收缩因子增多以及一些血液流變学异常，由此导致血供调节失常和微血栓形成。在骨骼肌耗氧量增加而上述调节功能减退，以致出现氧的供需平衡失调，从而诱发缺血症状。据资料显示，本病下肢受累远多于上肢，病变累及主-髂动脉者占30%，股-腘动脉者80%-90%，而胫腓动脉受累者40%-50%。（一）：主要的典型症状是间歇性跛行和静息痛;肢体运动后引发局部疼痛、紧束、麻木和无力，停止运动后即缓解为特点。疼痛的部位常与病变血管相关;臀部、髋部以及大腿部的疼痛导致的间歇跛行常提示主动脉和髂动脉部分阻塞。临床最多见的小腿疼痛性间歇跛行常为股腘动脉狭窄。踝趾间歇跛行则多为胫腓动脉病变。病变进一步加重以致血管闭塞时可出现静息痛。（二）体征：1.狭窄远端的动脉搏动消失，狭窄部位可闻及收缩期杂音，若远端侧支循环形成不良致舒张压很低则可为连续性杂音。2.患肢温度较低及营养不良、皮肤薄、亮、苍白、毛发稀疏，趾甲增厚，严重时有水肿、坏疽和溃疡。3.肢体位置改变测试;肢体自高位下垂到肤色转红时间>10秒和表浅静脉充盈时间>15秒，提示动脉有狭窄和侧支循环形成不良。反之，肢体上抬60°角，若在60秒内肤色转白也可提示有动脉狭窄。按目前公认的Fontain分期可提示早期识别本病;I期为无症状期：患肢怕冷、皮温稍低、易疲乏或轻度麻木，ABI为正常;IIa期：轻度间歇跛行，较多发生小腿肌痛;IIb期：中重度间歇跛行，ABI 0.7-0.9。III期：静息痛，ABI  0.4-<0.7;IV期：溃疡坏死，皮温低，色泽暗紫，ABI<0.4本病主要与多发性大动脉炎累及腹主动脉-髂动脉者以及血栓栓塞性脉管炎相鉴别，前者多见于年轻女性，活动期有全身症状;发热血沉增高及免疫指标异常，病变部位多发，也常累及肾动脉而有肾性高血压。后者好发于青年男性重度吸烟者，累及全身中小动脉，上肢也经常累及，常有反复发作浅静脉炎及雷诺现象。缺血性剧痛应与神经病变与下肢静脉曲张所致溃疡鉴别，此外应与假性跛行鉴别;如椎管狭窄，关节炎、骨筋膜室综合症等各具特点，应予以区分。治疗：介入治疗血运重建，经积极内科治疗后仍有静息痛，组织坏疽或严重生活质量降低致残者可做血运重建再管化治疗，包括导管介入治疗和外科手术治疗;前者有经皮球囊扩张，支架置入与激光血管成形术。外科手术有人造血管和自体血管旁路移植术。由于本病是全身性疾病的一部分，预后与其并存的冠心病脑血管疾病密切相关。有资料显示，经血管造影证实约50%的有肢体缺血症状的患者同时有冠心病。寿命表分析表明，间歇性跛行患者5年生存率70%，10年生存率50%，死亡者大多死于心肌梗死或猝死。直接死于周围血管闭塞的比例甚小，伴有糖尿病和吸烟患者预后更差，约5%的患者需要截肢。

3诊治体会：

①本例诊断不及时而导致时机丧失。早期诊断及时治疗是降低大动脉栓塞病死率、致残率的关键。②首诊医师查体不仔细，对于截瘫下肢无力的患者遗漏足背动脉搏动的检查是延误诊断的主要因素。③对双下肢无力，疼痛、麻木、酸胀、皮肤冰凉、腹胀、腹痛、血尿阳性、尿酮阳性等症状和体征有一定迷惑性，在排除肾结石、肠梗阻、椎间盘突出症等常见病后应对大动脉栓塞有警惕性，患者及早做腹部彩超、大动脉彩超对病情诊断有所帮助。④彩超检查方便、快捷、无创伤、重复性强，对大动脉栓塞诊断有明确意义，可作为首选检查

方法。

参考文献

[1] 卢国良，杨晓华.罕见高位腹主动脉栓塞1例[J]疑难病杂志 2007年01期

[2] 林济钦，肖碧华 腹主动脉完全型栓塞一例 2010《糖尿病之友》第十二期

[3] 宋同勋 ，徐建 ，赵伟 ，韩伟 ，刘清泉;腹主动脉骑跨栓23例诊治体会[J];临床外科杂志;2005年09期

[4] 徐金夫;陆信武;蒋米尔;;急性腹主动脉骑跨栓塞诊断及治疗体会[J];临床外科杂志;2007年09期