主动式居家养老服务模式研究与实践

郑鹏远　王少亭　汪桂琴　董献文　李立国　王琰　程智　王润

【摘  要】随着我国老龄化“基数巨大，未富先老，老而有病”的现状，“9073”养老与“4-2-1”家庭格局下，90%的居家老人医疗、养老服务及主动健康的需求逐渐加大，随着我国互联网以及智能化产品的普及，如何将居家养老模式与互联网技术与智能设备有机融合，整合社会资源补充医疗康复护理资源，满足居家老年人多元化的养老需求，变 “有亲情无保障” 传统居家养老，为“有亲情有保障”的“主动式居家养老”， 本文结合相关文献研究、专家访谈、调查问卷、统计分析及郑州大学第五附属医院直属社区试点实践等方法，尝试构建了包括终端用户系统、服务系统、风险防控系统、基础数据库系统、监督与评价系统等“互联网+”“主动式居家养老”服务模型，从社会反响、老年及家庭满意度、机构服务载体等各方面结果看，“主动式居家养老”是目前亟须探讨并解决的一大问题;郑州大学五附院“主动式居家养老”的原创模式是符合时代潮流与老人需要的模式，有效应对“9073”养老格局下90%居家老人的养老困境，是一个值得借鉴与推广的模式。

【关键词】主动式居家养老;互联网+;智慧化设备;主动健康

【中图分类号】R197      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）06-0271-03

【Abstract】As China's aging population "has a huge base， it grows old before it gets rich， and it grows old and sick"，Under the "9073" old-age support and "4-2-1" family structure，90% of the elderly at home need medical care， pension services and active health，and demand gradually increased;With the popularization of Internet and intelligent products in China，How to Integrate Home Care Mode with Internet Technology and Intelligent Devices、Integration of social resources、Supplementary medical rehabilitation and nursing resources are insufficient，Meet the diversified needs of the elderly at home，Change the traditional "family-friendly and insecure" home-based care into "active home-based care" with "family-friendly and secure"，In this paper， combined with relevant literature research、Expert interviews、 questionnaires、 statistical analysis、And the community directly under the fifth affiliated hospital of Zhengzhou university，An attempt was made to build a system include end users、Service system、 risk prevention and control system、basic database system、supervision and evaluation system and other "internet +" and "Active home-based pension" service models;From the results of social repercussions、elderly and family satisfaction、institutional service carriers and other aspects，" Active home-based pension " is a big problem that needs to be discussed and solved urgently at present;The original model of "Active home-based pension " in the Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University is in line with the trend of the times and the needs of the elderly， Can effectively deal with the "9073" pension pattern of 90% of the elderly at home pension difficulties，It is a model worthy of reference and promotion.

【Key words】Active home-based pension;Internet +;Intelligent equipment;Active health

《2019年政府工作報告》提到，中国60岁及以上人口达到2.5亿人，且75%老年人伴随着高龄衰弱与慢病并存，失能半失能老年人逾4000万，老年群体呈现“基数巨大，未富先老，老而有病”的现状; 独居和空巢老年人将增加到1.18亿人左右，老年抚养比将提高到28%左右用于老年人的社会保障支出将持续增长;农村实际居住人口老龄化程度可能进一步加深[1];中国已经进入深度老龄化社会，到2030年左右，中国将成为超级老龄化社会，人口老龄化形势严峻[2]。

世界卫生组织调查显示，居家养老可以和周围环境融为一体，延续以往的社会网络，使老人的心理更健康，所以他们会更倾向于传统的居家养老。但是在“传统居家养老”中，老人生病不能及时知晓，意外状况时不能及时回应，安全无法保障“有亲情无保障”。我们提出“主动式居家养老（Active home-based pension）”的概念，是通过将网络远程技术、智能居家系统、实时健康监测管理系统与医康养护资源整合优势，配合让子女、家庭医生、社区机构等动态掌握老人的健康与安全状况，既满足老年人对“家”的需要，又满足儿女对“安全”需要，还能根据需求动态提供服务，同时通过与老人可视化交流、沟通、观察居家生活状态与病情变化，是一种“有亲情有保障”的升级优化版居家养老模式。

一、老龄化与“主动式居家养老”现状分析

（一）中国老龄化形式严峻

人口老龄化是21世纪世界人口发展最为显著的特征和趋势。联合国发布的《世界人口展望》（2015 年修订版）》指出，2050年全球6 0岁及以上人口预计将达到21亿，占世界总人口的22%，联合国预测，中国60岁及以上老年人口数量将呈持续增长趋势，到21世纪中期达峰值4.4亿左右，将占全国人口的1/3左右[3]。中国作为一个人口大国，自20世纪末进入老龄化社会以来，老龄化程度不断加深，老年人口数量也在不断增多;国家统计局的年度调查数据显示，我国60岁及以上老年人量由2010年底的1.78亿增长到2018年底的 2.49亿，占人口总数的17.9%;65岁及以上老年人口数量也从2010年底的1.19亿增长到2018年底的1.67亿，占人口总数的11.9%[4]。

（二）积极老龄化战略成为全球共识

十八大以来党和政府高度重视健康养老事业与产业，相继颁布了系列重要文件，大力推进医养结合服务发展，十九大报告指出“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展！”医养结合已经上升为国家战略高度。而在医养结合领域存在的难点堵点问题，是在“9073”养老格局下，我国90%的老年人选择在居家，如何实现老人居家积极主动健康养老，是大幅降低家庭及社会负担，有效破解养老难题的重要举措。

“中国人口老龄化情况的特殊性，使得中国养老模式的探索处于前无古人、旁无同行者的境地，中国正走在养老领域的无人区，前面所有的道路必须要中国人自己探索”[5]在此背景下，“不分年龄人人共享”的积极老龄化战略成为全球共识，国际社会开始重新审视老年人在经济社会发展中的地位和作用，我国对老年人社会参与的关注也日益广泛而深入[4]。习近平总书记在中共中央政治局第32次集体学习时强调，要着力发挥老年人的积极作用，要发挥老年人优良品行在家庭教育中的潜移默化作用和对社会成员的言传身教作用，发挥老年人在化解社会矛盾、维护社会稳定中的经验优势和威望优势，发挥老年人对年轻人的传帮带作用。要为老年人发挥作用创造条件，引导老年人保持老骥伏枥、老当益壮的健康心态和进取精神，发挥正能量，作出新贡献”[6]。

河南省各级政府高度重视健康工作，《健康中原 2030”规划纲要》指出[7]：健康是人的基本权利，是人生的第一财富，是生命、幸福和生产力的基础。健康不是没有疾病或虚弱，而是一种身体、心理、社会适应能力的完好状态。现代健康观包括生理健康、心理健康、行为健康、社会健康、环境健康等方面。河南作为人口大省要通过不懈努力，到2030年基本实现健康公平，居民主要健康指标超过全国平均水平，其中人均预期寿命达到80岁，人民更健康、更长寿、更幸福[8]。

同时，伴随着“4-2-1” 家庭小型化现状，家庭养老功能日益弱化，社会养老明显不足，90%居家养老问题逐渐成为政府、社会、家庭面临的重大挑战。我们认为，90%居家老年人通过“主动式”的手段與方式解决好了养老问题，某种程度上就破解了我国医养结合领域的主要难题。

（三）“9073”养老格局下学术界“主动式居家养老”研究匮乏

目前，“9073”养老格局下，90%的老人家庭养老习惯与人口结构失衡的困扰比较突出，“4-2-1"（“4”个老人、夫妻“2”人、 “1”个孩子）家庭结构成为常态，家庭规模小、结构单一，使家庭承担养老能力薄弱，如老年人出现失能、失智等情况，家庭负担尤为严重;同时，养老机构对带病生活老人的医疗照护能力严重不足，亟需经济节约型“主动式居家养老”。而目前我国 “主动式居家养老”严重缺失，业内学者研究鲜见。郑州大学第五附属医院医养结合团队调研结果如下：

1.万方数据知识服务平台

在万方数据知识平台检索“老年人主动式居家养老”2015-2019年出现 42条结果，从关键词出现频次看，涉及老年人次、居家养老、医养结合、养老服务、社会保障、社会支持、供需平衡、养老机构、养老院、服务质量、社会工作、社区、社区居家养老、社区护理、精神慰藉、老年护理、交往空间、产业化发展、人口老龄化、体制机制、健康教育、健康服务等，甚至还有MVC架构、Mysql数据库、Zigbee网络、三大难题、互联网+等，从关键词看，已经涉及到从机构到社区、从机制到体制以及互联网+的方方面面，但是，并未检索出近5年文献并没有“主动式居家养老”[9]。

2.中国知网检索检索关键词“主动式居家养老”显示“无对应的分组数据”[10]。

3.www.bing.com检索“Active home-based pension”虽然出现31900条结果，并没有与Active home-based pension完全一致的命题或关键词。

从以上中文外文文献检索平台显示，国内外学术界对“主动式居家养老”没有专门研究，一个侧面说明，业内学者对“主动式居家养老”的概念生疏，对“9073”养老格局下90%居家老人的主动健康照护养老没有引起足够重视，某种程度上的漠视。因此，某种程度上可以说“主动式居家养老”模式研究应用不足是制约老年人健康发展的主要因素。

二、“主动式居家养老”模式的必要性分析

（一）传统居家养老模式的现实困境

1.人口结构与抚养比显示我国劳动力正在下滑

我们查阅了中华人民共和国国家统计局网站，近十年人口年龄结构和抚养比数据见下表（表1-2）[11]。

从近十年我国人口结构变化看出，我国青壮年人口数量下降速度将超过老龄人口增长速度;预计我国青壮年人口呈现快速下滑态势，在2030-2050年期间将下降尤为明显;25-64岁人口数量将由2015年的10.08亿人，下降至2055年的约7.3亿人;抚养比显示，老年抚养比处在上升态势，加上老年人口的快速增长，青壮年劳动力的社会压力将叠加，养老压力提出了更严重的挑战。

2.人口替代水平下降意味着劳动力严重匮乏

我国20世纪50-60年代多生孩子养儿防老，贫穷地区更甚，随着经济发展，社会进步，出现了“丁克一族”;近年来，中国老龄化逐渐加深，联合国预测中国30年后会进入深度老龄化，人口减少1亿，开放二胎政策目前看来并没有根本性的改变。2010年中国人口普查数据显示，中国生育率在1990年左右跌破了“替代水平”;目前，我国生育率已经降到了1.5以下，上海只有0.7，人口替代水平的下降，意味着劳动力匮乏家具城。

3.老年人“主动式居家养老”理念欠缺

“9073”格局下，传统养老大部分（90%）老年人在社区、居家养老，这是养老习惯的因素、“孝亲”文化的体现，也是老年人健康福利最大化的需求。实际上老人是处于被动养老状态，缺乏主动健康理念，生活行为方式处于盲动状态，缺乏引导;部分老年人由于疾病影响，对于健康知识比较迫切，但没有甄别分辨的能力，往往是上当受骗的对象，今日头条上类似报道屡见不鲜。

4.子女不在身边的居家养老老年人，健康风险高

子女不在身边的独居老年人，主流与新媒体都有报道“老年人猝死家中长时间无人发现”的案例，郑州大学五附院直属的社区中，曾经也出现过子女在国外工作，长时间联系不上父母，经社区工作人员上门巡查才发现老人已经家中离世的情况。

5.带病生活的居家老年人病情危机往往失去“黄金抢救时间”

老年人基础疾病多，加上慢性病、多发病并存，病情变化快，小感冒就容易致死，一次跌倒后果严重，一次血压升高就会大脑血管破裂等等。郑州大学五附院通过远程心电截止到2020年4月共处理动态心电4138例，其中其中发现心梗等高危94例，中危66例，这些老年人一旦出现危机情况，可能一次劳累、一顿暴食、一次便秘就可能导致心梗危机生命，没有“主动式居家养老”智慧化信息化手段，及时发现、及时干预，往往失去“黄金抢救时间”。

6.服务存在供需信息障碍，及时性与迅速回应能力严重不足，服务供给项目少，内容单一

现阶段，居家老年人或者照护者往往在提供服务之前忽视对老年人需求调查，家庭医生巡诊与上門服务也是定时的，不能及时、有效地应对老年人需求进行反馈和回应，服务提供载体功能单一，如医疗机构只提供医疗服务满足不了生活需求，养老机构提供照顾服务达不到疾病救治特别是多发病的医疗康复要求，更加满足不了老年人对养老服务的新需求和新期待;加上目前服务监督和评价机制不完善，服务质量差别巨大[10]。因此，居家养老总体上缺乏有效监控和反馈机制，导致政府和社区以及相关机构不能和老年人建立及时准确的沟通，不能对老年人的健康状况与照护服务质量进行及时评价和改进，导致服务效果无法确定，不能进行及时辩证及时指导改进老年人生活与健康。

（二）“主动健康”亟需“主动式居家养老”

近年来，在“以健康为中心”、“健康老龄化”，“主动健康”理念下，党和政府已经将实施健康老龄化战略纳入国民经济和社会发展中的长期规划，伴随着老龄化、疾病谱改变、人口结构改变、伤残模式改变，从医学、预防、康复甚至姑息医学角度，如何从修复、维持健康上升到“创造健康”，抓住主动健康的灵魂，进而实现90%居家的老年人居家健康过程的解决途径，郑州大学五附院结合大量的文献检索、专家访谈、社会调查与自我实践等多种形式，在“医院-养老院-社区-居家”全链式智慧医养结合服务模式实践中，把“主动式居家养老”服务模式，已经前瞻性的运用到医院直属社区居民中，进行了有效的实践。从社会各界反应、老年人满意度调查、新闻媒体、自媒体关注热度等多个视角维度看，“主动健康”亟需“主动式居家养老”。

三、基于“主动健康”理念“主动式居家养老”的实现形式

早在2015年，国务院就出台了《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》明确提出，国家要支持智能养老产业发展和健康产品的创新与应用。近年来随着数字技术的创新与发展，新型的数字化智慧养老的模式已有初步的实现基础，远程医疗服务技术平台建设、互联网技术、智能化设备和健康服务平台等“互联网+养老”正在逐步构建，郑州大学第五附属医院组建团队进行了大量样本调研、专家访谈、社会效益分析与反馈，结合“医院-养老机构-社区居家”的“全链式智慧医养结合模式”的基础上，首次提出并实践了“主动式居家养老”服务模式，目前从各阶层的反馈结果看符合社会、老人需要。近日，河南省财政厅、民政厅共同发布了《关于开展智慧养老服务平台建设试点工作的通知》（豫财综[2020] 21号）文件指出，立足本地实际，积极开拓创新，探索多种形式的“互联网+”养老服务模式和智能养老技术应用，推动科技养老落地见效，形成一批可推广、可复制、可持续的经验，鼓励其他地区借鉴应用，加快提升我省养老服务的能力和水平”;郑州大学五附院“主动式居家养老”服务模式内涵与文件要求高度契合，探索整合资源依托社区辐射家庭的“主动式居家养老”实践主要表现形式如下。

（一）服务载体融合

郑州大学五附院“主动式居家养老”服务载体进行了三方优势机构服务融合：依托直属社区卫生服务中心医护专业技术人才队伍，融合第三方欣宜嘉健康管理公司的智慧信息系统、康乃馨专业居家养老的服务照护系统，资源重组，载体融合;利用互联网“以点带面”与智慧化手段，推进“主动式居家养老”服务。颠覆性地改变“被动式居家养老”为“主动式居家养老”，为90%居家养老的老年人在病情危急时获得“黄金时间”发挥巨大的支撑保障作用。

（二）根据郑州大学五附院直属社区人群特点、信息技术与智慧化服务情况，选择“主动式居家养老”试点探索实践

1.人群覆盖情况与“主动式居家养老”需求调查

郑州大学五附院直属社区卫生服务中心（站）辐射近10万人口，其中，老年人群占15.2%（见下表3），家庭医生建档与管理基本上达到了全覆盖，家庭医生定期巡访上门服务和不定期电话服务预约服务结合，进行疾病诊疗、护理、康复，对重点人群按需医疗康复护理提供上门服务。目前，我院直属社区中，从人口总数与老年人口数看，福华街社区基数是最大的;因此福华街社区成为 “主动式居家养老”智慧化医养结合服务试点社区。

2.问卷需求调查与访谈

我们进行了341例抽样问卷调查与相关访谈，结果显示，社区老年人普遍有慢性病多发病困扰，家庭小型化照护能力严重不足，有很多家庭孩子不在身边的独居老人，居家养老困难叠加，自我照护能力严重不足。通过访谈，我们发现居家老年人普遍存在主动健康自我忽视的现状，与彭超华等对318例老年人自我忽视调查结果显示[12]老年人有自我忽视情况的研究结果一致，因此，对居家老年人进行“主动式居家养老”尤为迫切。

（三）直属社区互联网信息技术与智慧化设备覆盖情况调研

郑州大学五附院直属社区已经实现了互联网网络门诊全覆盖。在老龄化带来的劳动力严重匮乏，我们发现，互联网是链接老年人与机构、社区的主要手段，三甲医院强大的医疗资源通过互联网技术优势高效辐射家庭，既兼顾了老年人居家的亲情需要，又保障了医疗安全，颠覆了传统被动养老格局，实现“主动式居家养老”，让养老“有亲情有保障”。因此，2020年2月，在疫情防控的特殊时期，我们在直属社区互联网门诊的基础上，选择以上中人群最多的福华街社区进行了智慧化设备走进家庭试点，进行了4个家庭的探索与实践，通过近2个月的实践运行结果看，达到了社会、老人、家庭三满意。

（四）“主动式居家养老”实践内涵

1.试点选择人群：通过社区家庭医生建档访谈结果，选择健康状况存在多发病慢性病、子女不在身边、个人有意愿需求的老人。

2.“主动式居家养老”运行方略：依托互联网技术支撑、智能化设备与医康养专业技术及照护服务，形成一个连续闭环模式。

（1）连续性动态的医疗监测与健康服务模式 （如图1）

一是运用智能化设备与动态监测技术监测技术，适时获取居家老人活动与健康状况，例如监测心电图、动态血压、呼吸、睡眠、情绪、血糖、尿酸等状况与健康指标情况，当老年人发生不适时，从社区及家庭医生手机终端及时获取信息，给予快速有效的紧急治疗。

二是借助与郑州大学五附院互联网门诊网络平台实现医疗资源共享，社区技术不足时，快速实现转诊。当老人疾病转归后，利用大数据共享平台让老人回归到社区与家庭，按需提供服务。

三是健康指导、干预与预防，面对75%以上慢性病多发病并存的老年人，达到治病与预防相结合，提高居家老年人健康水平为目的，通过“主动式居家养老”服务模式运作，使居家养老端口前移，医护人员与照护人员能够动态发现居家老年人各种不利因素，及时健康指导、健康生活干预与提供服务，通过预防为主影响预后，并减轻老人及其家庭的经济负担，同时避免或延迟疾病严重后果的出现。

（2）有效整合资源创造智慧化大社区环境

“主动式居家养老”服务模式中（如图2），需要健全医疗康复护理专业人才系统、基础数据库系统、终端用户系统、服务系统、风险防控及监督评价系统，我们通过郑州大学五附院强大的医疗康复护理技术品牌支撑，整合第三方“互联网 +”硬件部分，通过可穿戴设备、医疗和远程视频监控等智能信息化手段形成的网络（例如远程网络摄像头、智能手表、远程血压计、远程血糖仪和远程心电监护等）;整合第三方养老服务资源;结合家庭资源;通过互联网创造智慧化社区养老环境，将家庭、社区、医院互联共通，通过动态监测、家庭可视化互联、手机APP、微信、拨打热线等方式，实现网上咨询、远程会诊、网上响应生活照料（送照护上门）、网上购药（送药上门）等医康护养及增值与升级服务，让老人足不出户就能享受互联网、物联网带来的便捷服务;同时还能个性化的根据老人情况提供预防疾病与健康生活常识，保障居家安全。

（3）“主動式居家养老”服务中精神慰藉与健康管理作用

郑州大学五附院直属社区家庭医师签约服务与建立健全社区老年人健康管理档案的过程中，通过数据平台，我们发现，部分居家老年人存在无聊、焦虑、抑郁等精神匮乏与空虚状态，经过访谈分析发现主要与老年人生活机能下降、社会活动减少、自我价值与存在感降低有关。社区对上承接政府职能的转移和延伸，对下实际深入到社区居民的日常生活之中，发挥着政府和民众之间的纽带作用，是养老服务发展的重要平台，能够有效地将人性化的家庭养老和专业化的机构养老进行完美结合，使老年人能够在其并不陌生的环境中享受到多样化的养老服务，充分发挥社区特殊的资源载体优势以及老年人对家庭医师的健康依赖，整合社会多项资源，线上线下通过组织参与个人与集体文化与健康活动（如老年人社区健康手操、八段锦、颈椎操、腰椎运动），提升老年人的精神与身体健康，引领健康生活方式。特别是对子女不在身边的独居老人，我们通过动态监控系统发现老年人在家庭中的情况，特别是在夜间最容易出现病情变化的时刻尤为重要;在特殊时期，2020年疫情防控的关键时期，我们通过“主动式居家养老”居家系统动态管理与沟通教育，有效缓解了居家老年人的精神焦虑、压抑以及因病痛苦情况;各类相关报道屡见。

（4）“主动式居家养老”服务对相关人才培养促进作用

“主动式居家养老”服务模式的推广与应用，伴随着服务团队建设和人力资源配置的改革，建立多元化专业背景的综合服务团队，借鉴国外成熟的养老服务经验大多是由医师、执业护士、社工以及其他辅助人员共同组成跨学科的服务团队，为老年人制定个性化的照护方案，实现在智能化呼叫平台下，按需提供服务，实践过程中培养一批兼有老年医学、护理、康复、营养、心理等各方面知识的综合管理人才、专业执行人才、灵性照护人才的素养与水平，“互联网+”支撑下的“主动式居家养老”闭环服务将病前的疾病预防、病中的便捷就医、病后的康复护理、居家的生活照护及随访有效结合，极大程度地提高了老年人的疾病生存率及生活满意度，通过人才建设从而推动零散又片面的服务转变为形式多样、内容丰富的系统科学的主动健康服务。

四、“主动式居家养老”实践结论

“主动式居家养老”模式是在“9073”养老格局下，充分体现以家庭为核心、社区依托、专业化服务机构为载体、互联网为支撑、智慧化技术为手段的主动健康养老模式，构建和发展绝非一朝一夕就可以完成的，也不是单纯依靠一个部门或者一家机构的力量就可以完成的，需要全社会的支持和投入，老年人及家庭的广泛接纳与参与，并做好部署规划，顺应当前“互联网+”和养老模式的发展潮流，科学应对健康养老服务挑战，改善老年人养老现状，提高其生活质量，减轻医疗费用支出……在实际实践和运行过程中，必将出现一些问题和挑战，但我们的实践显示，总体来讲机遇远远大于挑战;试点社区住户满意度大幅度提升，老年人积极参与智慧化主动居家养老的热情普遍提升，入户调查结果显示，“主动式居家养老”服务模式得到了广大老年人的积极响应，也得到社会各界的广泛支持，今日头条、企鹅号、搜狐号、网易号、一点资讯、趣头条、大河健康网7家新媒体平台推送报道了《助力抗疫，郑大五附院“智慧化社区养老新模式”火了》，智慧服务终端试点在社区老年人及家庭的要求下，下一步将在郑州大学五附院直属逐步全面铺开。从社会反响、老年及家庭满意度、机构服务载体等各方面结果看，郑州大学五附院“主动式居家养老”的原创模式是符合时代潮流与老人需要的模式，有效应对“9073”养老格局下90%居家老人的养老困境，是一个值得借鉴与推广的模式。

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《医养结合服务模式与规范的应用示范》（项目编号：2020YFC2006100）