犬嗜酸性粒细胞性膀胱炎的诊治

张晓远，田 艺

(1.北京农业职业学院,北京 房山 102442；2.瑞派管庄关忠动物医院，北京 朝阳 100025)

嗜酸性粒细胞性膀胱炎(Eosinophilic cystitis，EC)是一种罕见的、肿瘤样、不明原因导致膀胱壁炎性损伤，以其特定的组织病理学表现获得诊断并命名。自1965年Brown E W[1]开始报道EC以来，人医英文文献中报道的病例数目不足200例。动物临床中，国外仅有关于EC的零星报道[2-3]。人医对于可疑膀胱肿瘤的1 000例膀胱活检中获得EC检出率为1.6%[4]，临床兽医师对此病的认识不足，容易误诊，多误诊为肿瘤。笔者接诊了1例公犬长期反复性血尿的病例，经过递进式检查，最终通过组织病理学诊断确诊为EC，现将发病过程、诊治经过报告如下，旨在就EC发病特征、诊断、治疗和预后进行讨论。

1 基本情况

田园犬，6岁，公，未去势。每年常规例行免疫、驱虫全。持续性血尿2月，尿液呈深褐色，一般为末端尿液颜色异常，前中段尿液颜色较清亮；1周前他院诊断为膀胱结石，口服抗生素配合下泌尿道处方粮治疗后症状加重，转本院就诊。

体格检查发现腹部紧张、阴茎周围毛发有红褐色尿液残留，其他未见明显异常。

2 诊断

2.1 超声检查 动物空腹状态进行后腹部超声扫查，结果显示：膀胱充盈良好，腔内回声光洁；膀胱壁分层清晰，壁厚约0.32 cm；膀胱顶部可见一直径约1.5 cm中等回声近圆形团块，该团块与膀胱壁相连接，突出膀胱腔内(如图1)。

2.2 放射学检查 将动物膀胱内尿液排出，以导尿管逆行注射60%复方泛影葡胺进入膀胱，进行阳性造影，结果显示：膀胱顶背侧可见1个不规则肿块，肿块密度不均匀，周边膀胱壁欠光滑，见图2。随即向膀胱内按照每公斤体重10 mL注入空气，左右翻转动物，然后进行双重造影检查，结果显示：造影剂在膀胱顶分布不均匀，明显的充盈缺损影像，提示肿块有向膀胱壁浸润性生长的情况，见图3。

图1 膀胱纵切面扫查白箭头：膀胱顶部肿物

图2 膀胱阳性造影黑箭头：充盈缺损

图3 膀胱双重造影箭头：肿块浸润生长

2.3 病理学检查 公犬膀胱结石手术通路，于膀胱顶少血管位置切开全层膀胱壁，可见肿块突显，外翻出膀胱，显露于膀胱壁结合的肿块和膀胱黏膜(见中插彩版图4)。止血钳钳夹肿块基部，切除破溃于膀胱壁连接游离于腔内1 cm×1 cm肿块和膀胱顶周围粉色肉芽状凸起，见中插彩版图5。

肿块福尔马林浸泡后，进行组织病理学判读。显微镜观察可见：膀胱炎性病灶，黏膜下层出血和严重的纤维化；浆膜水肿，淋巴细胞中度浸润伴有大量嗜酸性粒细胞存在，见中插彩版图6。

2.4 其他检查 血液学检查显示，白细胞总数为18.9×109/L，分叶中性粒细胞达到87%，其他未见明显异常。血清生化检查、凝血检查、尿液细菌培养均未见明显异常。

综上所述，该犬诊断为嗜酸性粒细胞性膀胱炎，其特征是嗜酸性粒细胞浸润为主的膀胱壁炎症。

3 治疗与预后

该犬术后进行抗生素治疗，口服拜有利片剂按5 mg/(kg·bw)连续2周。治疗1周后，可见清亮的淡黄色透明尿液，血尿、浑浊尿液消失；患犬精神状态和食欲良好。1个月后复查，膀胱光滑连续，未见新生肿块。

4 讨论

4.1 病因学 EC的病因尚不明确。各种抗原刺激形成免疫复合物沉积在膀胱壁，从而介导嗜酸性粒细胞向膀胱黏膜浸润。在人食物过敏，药物和毒物，细菌感染，异种蛋白和寄生虫均有可能是EC潜在的诱发因素[5]。被诊断出EC的人类患者多数为女性和儿童，通常还伴随着哮喘，过敏史和外周嗜酸性粒细胞增多症。本病例患犬长年犬粮为主，且没有近期食物更换史，偶食人吃的食物和肉类，食物中某些蛋白刺激可能是EC发病的潜在原因，但患犬近几年并未出现食物过敏相关的消化道症状和皮肤症状，但仍然不能将其排除。

4.2 发病机制 EC的发病机制同样是未知的。部分学者认为，内源性或者外源性过敏原进入膀胱形成抗原抗体复合物，此复合物吸引嗜酸性粒细胞到膀胱壁。免疫球蛋白E(IgE)参与了此反应，IgE与抗原结合导致肥大细胞脱颗粒和嗜酸性细胞的活化。活化后的嗜酸性粒细胞本身能合成和分泌白细胞介素5(Interleukin,IL-5),IL-5作为趋化因子能促进嗜酸性粒细胞的聚集和活化并增强其对膀胱组织的细胞毒性。

4.3 临床症状和诊断 犬EC的临床症状特异性差，与犬其他膀胱疾病(如细菌性膀胱炎、膀胱结石、息肉状膀胱炎、膀胱肿瘤和公犬前列腺疾病)难以鉴别，通常表现频尿，血尿，排尿困难。EC的诊断金标准是膀胱镜检查和病变组织的病理学检查。由于动物临床中膀胱镜应用不普及，以及所有怀疑膀胱占位性病变的病例并非总能组织病理学送检，故EC很容易被误诊和漏诊。典型的EC膀胱镜下表现和本病例中所见一致，膀胱黏膜充血水肿，暗红色，边界欠清晰，呈肿瘤样突起，病变多发，大小不一，部分可见局部黏膜的糜烂及溃疡样变化。组织病理学可发现大量嗜酸性粒细胞在膀胱壁浸润，在炎症和水肿的黏膜层和黏膜下层最为严重[6]。B超和X线造影技术联合应用能排除膀胱结石和前列腺疾病，缩小鉴别诊断范围。明确占位性病变后，与畜主进一步沟通其他潜在疾病的可能性与其相应诊断方法，在畜主理解配合下，最终得以正确诊断。

4.4 治疗和预后 治疗方案的制定与EC的急慢性病程相关。文献并未指出急慢性病程在时间上的界定标准，部分学者认为，膀胱腔内存在明显的占位性肿块时可认为EC出现较久，而膀胱壁内出现凹凸不平的黏膜且存在轻微的增生性与缺损性病变时认为EC急性病程。对人而言，慢性EC形成肿块时，由于EC对抗生素药物、抗组胺药物、糖皮质激素和电灼烧疗法治疗反应性不理想，通常需要外科干预。EC的急性病程和早期诊断出的EC建议保守治疗[4]。对不能确定诱发因素的EC患者，非甾体类抗炎药和抗组胺药作为一线用药且效果良好[7]。抗生素对于泌尿系统感染相关的EC患者有帮助。对于非甾体类抗炎药物和抗组胺药物无效的患者，使用糖皮质激素多数可以被成功治愈[8]。有学者[9]提到地塞米松、庆大霉素溶于生理盐水每日导尿灌洗膀胱，每天3次，持续1周后配合递减剂量的静脉激素治疗，同样在人EC中取得一定的治疗效果，病灶消除后随访6个月未见复发报道。

该病例手术切除膀胱腔内占位肿块3 d后血尿改善，1周后下泌尿道症状全部消失。笔者切除肿块后并未第一时间进行相对激进的糖皮质激素治疗，而选择进行食物管理和抗生素治疗，1个月后复查B超评估膀胱壁完整性和肿块是否存在复发倾向，决定是否应用抗炎和抗过敏治疗。1个月后B超复查，膀胱壁光滑连续，未见复发，故糖皮质激素和抗组胺药物对于犬EC的治疗效果尚不明确。同样，长期预后有待于进一步观察。

4.5 小结 EC是一种病因未知的罕见的临床病理学征象,其病因和发病机制尚在研究和摸索中。EC最常见的临床表现是频尿，血尿，排尿困难，影像学检查结果可作为EC的怀疑依据，膀胱镜检查和组织病理学检查是诊断的金标准。内科保守治疗对于未形成肿块的EC效果良好，然而在犬EC中效果如何，尚待更大样本的研究证实。手术切除肿块后1周，临床症状消失的情况和菲律宾报道的EC病例情况一致。尽管大多数患者被治愈，但是复发很常见，这提示变态反应和免疫机制在EC中发挥重要作用。因此对于EC患犬持续性回访尤为重要。