阿加曲班联合阿司匹林治疗急性轻型卒中临床研究

黄四春 张忠胜（清远市人民医院 清远 518000）

轻微卒中是一种常见病，对人们的生活质量影响较小。对轻型的卒中（TIA）患者来说，在90 d以内，再发生卒中的风险是10%～20%左右，有一半以上的患者在48 h可再发卒中事件。我国学者实施的CHANCE[1-3]，在对轻型卒中、暂时性脑缺血发作治疗中，对比阿司匹林+氯吡格雷和阿司匹林的安全性和疗效，得出阿司匹林联合氯吡格雷双抗血小板治疗在急性轻型缺血性卒中（TIA）中的优势。最近针对CHANCE研究的亚组分析[4]显示，梗塞灶模式不同对双抗治疗的获益是不同的，多发脑梗塞较单发脑梗塞相比，前者获益更大；单发梗塞灶患者获益较小。

凝血酶抑制剂阿加曲班，选择性抑制游离和血栓相关性凝血酶。其单独或者与阿司匹林联合治疗急性脑梗塞的安全性已经得到证明，然而临床获益仍然存在争议[5-7]。

基于上述双抗治疗对轻型卒中的优势，及阿加曲班联合阿司匹林对脑梗塞的安全性和可能的优点，本次研究开展了临床开放、随机试验，通过比较氯吡格雷+阿司匹林和阿加曲班+阿司匹林，对于急性非大脑中动脉狭窄的单发豆纹动脉梗塞疗效及安全性评价，为个体化治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：连续纳入2015年7月—2016年6月在清远市人民医院神经内科住院的急性非大脑中动脉狭窄的单发豆纹动脉梗塞患者120例。纳入标准：①诊断为TIA以及急性脑梗死（满足发病24h内入院，MRI检查DWI成像提示大脑中动脉供血区单发急性梗塞灶，NIHSS评分0～4分），MRA提示梗塞灶的供血大脑中动脉不存在狭窄；②住院期间发生神经功能恶化，即NIHSS评分增加2分或者更多，排除肺部感染、电解质紊乱等非脑血管原因。排除标准：①具有明确的栓塞源（比如房颤、最近心肌梗塞、扩张型心肌病、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎以及梗塞灶同侧颈内动脉狭窄等）；②非动脉粥样硬化性的血管病变（比如夹层、动脉炎和烟雾病）。采用随机数表法随机分为治疗组（n=60）和对照组（n=60），签署知情同意书。

1.2 治疗方法：将2010年的中国急性缺血性脑卒中诊治指南作为依据，对两组均进行降脂、改善循环等治疗，针对性处理糖尿病、高血压等症状，对血糖、血压合理控制，并引导合理进行康复训练。两组在此基础上行不同方法治疗。治疗组（阿加曲班+阿司匹林组）：给予阿加曲班（天津药物研究院药业有限责任公司），60 mg/d，适当加入生理盐水进行稀释，持续泵入24 h，持续48 h；在48 h之后，每天早上、晚上各1次，10 mg/次，适当加入生理盐水稀释3 h泵入，共持续5 d；完成抗凝之后，给予75 mg的硫酸氢氯吡格雷+100 mg阿司匹林肠溶片，给药方式：口服，1次/d，一直到出院（在21 d之后改为单一使用氯吡格雷进行治疗）。对照组（阿司匹林+氯吡格雷组）：首剂用100 mg阿司匹林、300 mg硫酸氢氯吡格雷，给药方式：口服，第二天给予75 mg的硫酸氢氯吡格雷+100 mg阿司匹林肠溶片，给药方式：口服，1次/d，继续治疗到出院（21 d后改成单一使用氯吡格雷进行治疗）。

1.3 疗效评价：治疗前和治疗10 d后使用NIHSS对神经功能缺损程度进行评定，治疗1个月使用改良Rankin（mRS）评分，对短期内神经功能改善情况进行评定。

1.4 安全性评价：入院24 h内完善MRI检查，2 h内完善凝血系列、血尿便常规、肝功能、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、肾功能等检查（在对治疗组监测时，应根据说明书定时对凝血进行监测），在治疗7 d后使用颅脑影像学头颅CT复查，并对以上指标进行复查，重点关注颅内是否发生消化道、颅内等部位出血。整个治疗过程中出现头痛或者神经系统体征较前变化，随时复查MR或者CT；统计在治疗期间出现的不良反应情况。

1.5 统计学方法：采用SPSS19.0软件分析处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行 t检验；计数资料用百分率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较基线资料：本次共纳入120例，纳入时间为2015年7月—2016年6月，整个过程中完成治疗113例，阿加曲班联合阿司匹林组56例，氯吡格雷联合阿司匹林组57例。两组基线资料均衡，差异小，P>0.05，存在可比性。见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 统计有效性

2.2.1 AIS（急性脑梗死）治疗前后情况：统计两组治疗前的NIHSS评分，治疗组（1.84±1.08）分，对照组（1.87±1.06）分，两组之间无显著差异（P>0.05）；治疗10 d时，两者相比，NIHSS评分仍然无显著差异（P＞0.05）。见表2。1个月后两组mRS评分比较，差异具有统计学意义。见表3。

表2 两组治疗前和治疗10 d后NISHSS评分比较（±s，分）

表2 两组治疗前和治疗10 d后NISHSS评分比较（±s，分）

组别 10 d时NIHSS评分治疗组对照组tP 2.3±0.95 3.20±1.75 3.501 0.001

表3 1个月后两组mRS评分比较（±s，分）

表3 1个月后两组mRS评分比较（±s，分）

组别 1个月时mRS评分治疗组对照组tP 1.3±1.16 1.9±1.66 2.295 0.024

2.2.2 安全性分析：两组治疗前，经心电图等检查得出，没有见到房颤改变，经颅脑影像学检查得出将出血排除，并进行肝功能、血尿、便常规化验没有见到异常，在治疗10 d后，对以上指标进行复查，两组均无明显变化，复查颅脑CT或MRI未见明显出血改变。两组均有1例入院当日出现消化道出血，经过停用抗血小板、抗凝药物，启用止酸护胃等治疗，病情得到控制。

3 讨论

早在1997年，日本学者针对阿加曲班治疗急性脑梗塞的疗效进行多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，初步证实阿加曲班治疗效果[5]。

2016年有回顾性观察研究[6]使用日本的诊断程序组合数据库，纳入2010年7月1日—2012年3月31日共计2289例住院患者。研究显示：阿加曲班是安全的，但是对急性脑梗塞的早期结局没有额外获益。2018年我国学者进行研究[7]，回顾性分析2013年—2015年天津协和医疗中心的1485例急性脑梗塞患者。该研究显示，两组均没有发生症状性颅内出血；亚组分析显示：对轻型卒中阿加曲班联合阿司匹林的疗效可能低于高剂量阿司匹林。

与以上研究类似，本研究证实阿加曲班联合阿司匹林治疗急性脑梗塞是安全的，不增加脑出血等事件；与既往研究结论不同的是，本研究显示，轻型卒中治疗，阿司匹林联合阿加曲班的效果优于阿司匹林联合氯吡格雷。我们的研究能得出与以前研究不同的结论，分析认为可能由于病例选择的不同，比如上述天津协和医疗中心的研究[6]，虽然针对急性轻型卒中，但是急性脑梗塞的分型（大动脉粥样硬化型、穿支型等）并没有应用到数据分析中。

本研究结果提示，阿司匹林联合阿加曲班治疗急性非大脑中动脉狭窄的单发豆纹动脉梗塞效果，优于阿司匹林联合氯吡格雷。由于本研究样本含量较少，而且是亚组分析，结论尚需更大规模的前瞻性研究证实。