一例窦性心动过缓并交界性自主节律的两种心电散点图特征分析

彭鼎 温伟谊 向晋涛 章富君

心电散点图是分析心律失常的重要方法,也是深入了解心律失常电生理机制的重要工具[1]。同类型的心律失常在不同条件下发生不同的电生理机制,会形成完全不同的心电散点图特征,从而导致诊断困难甚至误诊。笔者遇到窦性心动过缓并交界性自主节律一例,其具有两种完全不同的心电散点图特征,报道并分析如下。

患者男性,71岁,因心悸、胸闷就诊。行24 h动态心电图检查,记录仪和分析软件为翰林经纬科技(北京)有限公司产品。图1为患者整体的t-RR 散点图,见前段及后段的t-RR 散点图特征不同,此时使用分时散点图方法逐段分析。

前段t-RR 散点图(图1A)顶部呈密集“实线”,下层呈散在的稀疏点集,对应的Lorenz-RR 散点图(图2B)呈“棒球拍”与“曲尺状”两种特征点集的组合,“棒球拍”图形的远端为交界性自主节律,近端为窦性心律,其中间两种节律都有,提示为:窦性心动过缓、交界性自主节律[2]。运用Lorenz-RR散点图逆向回放技术,选取典型心电图片段(图3),证实了该诊断。

图1 患者全程t-RR 散点图

后段的t-RR 散点图(图1B)呈3条密集且平行的线条,对应的Lorenz-RR 散点图(图2C)呈4分布。从图2C(④)中逆向回放典型心电图片段(图4A),见P波与QRS波规律出现,P-P与R-R 频率相近,P 波靠前时PR 间期＜120 ms,P波从R 波之前逐渐向后移动,符合等频性房室分离的心电图特征[3]。心电图片段(图4B)可见一次交界性节律(R9)后提前出现呈右束支阻滞形态的QRS波(R10),其前可见融合于T 波内的相关P波,说明发生了窦性夺获;夺获之后的下次心搏仍为交界性节律(R11),证明窦性心律自律性并未增高,夺获-交界性节律间期(R10-R11＝1 236 ms)明显比基础交界性节律间期(R11-R12＝1 480 ms)短,考虑系窦性夺获后节律重整;夺获-交界性节律间期的变短,将会使后续的窦性激动更易落在交界性节律之后,再次形成夺获-交界性节律组合。几乎所有的夺获均呈该种特征,而夺获、夺获后交界性节律、夺获前交界性节律组成了图2C 中的①、②、③点集;他们之间3种相对固定的R-R 间期,与图1B 的t-RR散点图分层特征也完全相符。

图2 不同时段的Lorenz-RR 散点图

图3 从图2B中逆向回放的典型心电图片段(20 m V)

图4 从图2C中逆向回放的典型心电图片段(20 m V)

讨论 本病例后段呈特殊4分布Lorenz-RR 散点图是多种因素系统协调作用的结果。连续的交界性自主心搏在散点图45°等速线上形成了点集④,其长轴的长度反映了交界性自主节律具有一定心率变化范围[4],由于本例为窦性心动过缓,其窦性心率较慢,整体上慢于交界性自主节律,偶尔与交界性心律的频率相当;交界性节律为主导节律,以自己的固有频率发放冲动,故称之为交界性自主节律(不称交界性逸搏节律)。当窦性激动传导至房室交界区时,只有当交界区脱离了绝对不应期时,P波才能经房室结下传引起心室激动,当窦性激动慢到刚好落到交界性激动后面,而交界性区域又刚好从不应期中部分恢复(下传时PR 间期延长)或完全恢复(下传时PR 间期正常),则激动下传引起心室激动,形成称之为逸搏-夺获的现象。

此例为什么形成反复逸搏-夺获的现象呢? 可用“趋同性”解释,所谓的“趋同性”就是“同步化”。传统的“趋同”的心电图表现为:原来较慢的P 波,逐渐与后面的QRS 波接近,随后与QRS波同时发生,P波埋藏于QRS波之中,这种情况可能持续数搏、数分乃至10余分钟,以后P 波又穿出QRS波[5]。此例窦性心律的频率稍慢于交界性自主节律的频率,此例的“趋同性”是由于两节律频率接近,且交界性节律具有感知前一个QRS波,且在其后固有时距发放冲动的特点决定的,窦性P波不会出现在交界性自主心律中间位置(即使出现,则窦性P下传产生QRS波,也会使其后的交界性节律延迟发生),只会出现在其附近,此为交界性搏动后,窦性夺获提供了条件。

此例心电图中,两种节律在“趋同”时,却未见窦性心率加速现象,而在窦性夺获后,反而出现“交界性节律加速”现象,即JNJ中的NJ间期明显短于JJ间期,笔者称之为“重整”,此现象与魏登斯基易化作用后的NJ间期短于JJ间期类似[6]。NJ间期的缩短又为下一次窦性激动落在交界性自主节律之后夺获创造了条件,如此有规律的反复,就形成了本例特有的4分布散点图特征。

夺获后NJ间期为什么会缩短,其具体的机制尚不明确,推测与心室腔的容量(牵拉)有关,因为夺获之前心率慢(JJ间期长),心室的舒张期长,心室充盈量充分,每搏量多。夺获联律间期短,心室舒张期短,心室充盈量不充分,此次心搏的搏出量骤减,反射性引起交界性节律加速,这是一种生理性代偿机制。“趋同理论”认为当心脏内的两种节律相差较大(＞25%)不会产生“同步化”,本例前段心率中窦性心律与交界性心律频率相差较大,故表现一般的“曲尺状”散点图,故不能称“窦性夺获”,只是一般情况下的窦性传导的心律。后段心率发生“趋同性”,才发生了有规律的逸搏-夺获现象,并重整了交界性心律。