医疗告知不全引发医疗纠纷的类型和针对性解决策略*

臧颖 任晓波 陈颖

“医疗告知义务”是指医务人员在诊疗活动中向患方说明病情、医疗措施等与其所患疾病相关的医学信息的义务，它意味着对患者知情同意权的保护；其正如德国哲学家哈贝马斯所言，沟通参与诸方的交互主体地位的确立对于沟通合理性的实现至关重要，这表明医患间的沟通行动应充分考虑患者的主体意识。[1]理想的状态是，医务人员能将足以影响患者作出诊疗决定的内容，都采用正确的方式予以告知。然而，我国因医疗告知不全而产生的纠纷频发，本文拟就此而对“告知内容不全”和“告知方式不全”两种行为模式作探析，——拟以规范性分析与类型研究来梳理该类医疗纠纷的现状，期能进一步探索其解决策略，搭建起医患间理想的沟通场域。

一、我国医疗告知义务的立法现状

医疗机构全面履行告知义务是保障患者知情同意权的要件。其中的核心问题，是告知的具体内容有哪些，又应采取怎样的告知方式。笔者通过对法条进行汇总，归纳出了不同法律文件对医疗告知的内容与方式要求（详见表1）。

表1 相关立法对医疗告知的内容与方式要求

根据以上对我国立法的梳理可知:一方面，我国医疗告知内容的法定范围有扩大的趋势。如《民法典》和《基本医疗卫生与健康促进法》，将医学临床试验活动与其他医学研究活动纳入了告知内容的范围。《基本医疗卫生与健康促进法》也规定:“公民接受医疗卫生服务，对病情、诊疗方案、医疗风险、医疗费用等事项依法享有知情同意的权利。”这又将医疗费用以及除手术、特殊检查、特殊治疗外的一般诊疗活动所涉及的诊疗方案和医疗风险明确列为告知内容。另一方面，我国对医疗告知方式的规定日益多元化。区别于《执业医师法》第二十六条的“介绍”、《医疗事故处理条例》第十一条的“告知”、《侵权责任法》第五十五条的“说明”、《互联网医院管理办法（试行）》第十八条的“提示”，《民法典》要求医务人员向患方“具体说明”相关医学信息，对口头告知方式提出了更高标准。此外，在《民法典》和《基本医疗卫生与健康促进法》公布前，我国法律对于手术、特殊检查、特殊治疗的告知方式囿于口头和书面两种，而这两部法则用“取得其明确同意”“取得其同意”替代了《侵权责任法》中“取得其书面同意”的表述，表明任何能获得患方反馈的、能被证据固定和确认的方式都可以被采用，这为推动告知方式多元化提供了立法支持。

但上述规定的实施，有待于更为具体的法律文件来细化。一方面，随着患者在诊疗活动中的主体意识越来越强，其对医务人员履行医疗义务的判断能力也逐渐增强，即使未被告知的内容超出了现行立法的明确规定，但只要关系到患者健康权的实际减损，也极易引发医疗纠纷。而为有效避免医疗纠纷的发生，那些足以影响到患者作出知情同意决定或对患者健康权有一定威胁的信息，都应被明确纳入告知内容的范围。另一方面，推行医疗告知方式的多元化需要考虑哪些方式具备可操作性、告知方式的选择权在谁、医务人员如何运用才能产生全面告知的效力，最终达到“具体说明”的程度。另外，很多医疗机构创建了微信公众号等可供患者在线查询医学报告的新媒体平台，这也带来了要如何规范该种线上提示性告知方式的难题。[2]

二、因医疗告知不全所引发的医疗纠纷之类型研究

笔者查阅了云南省某三甲医院2019年的医疗纠纷投诉和调解案卷，使用“医疗损害责任纠纷”“民事一审”“云南省某三甲医院”“2019.01.01-2019.12.31”等关键词在中国裁判文书网上进行文书检索，对该家医院2019年的医疗纠纷数量进行统计（详见表2），并将其中31个由医疗告知不全所引发的医疗纠纷类型化（详见下图），即归纳为各类表现形式，以发现医疗告知不全在现实中的各类法律风险。

表2 云南省某三甲医院2019年医疗纠纷数量统计

图 医疗告知不全引发医疗纠纷的表现类型统计

（一）未明确告知医疗费用预估与医疗保险适用情况

支付医疗费用是患者在诊疗活动中的履约行为，医疗费用的可接受度也是影响他们决定是否接受与选择何种治疗的关键。医疗保险是帮助患者减轻经济负担的方式之一，但医疗保险的专业性又限制了患者对报销范围、异地医保、转院医保等内容的理解，其适用问题成为众多患者的关注点，常会因此引发纠纷。例如，因《云南省非营利性医疗服务价格》中没有把为患者所接受的治疗项目规定在内，医生杨某则开具了其他三种与实际治疗价格相同的项目，导致患者家属张某某对医疗费用中显示的部分丙类项目存疑，要求医院退还相关费用。经人民调解委员会调解，医疗机构因事先没能明确告知费用问题，不得不将5100.67元人民币予以退还。又如，有患者家属称上个月住院期间，患者服用的药物“美罗华”仍可由医保报销，本月来住院时却被告知不能使用医保购买该药，医生也无法予以具体解释，这已影响到患者淋巴癌的治疗进程，故提出医疗保险告知不全的投诉。

（二）对临床标本采集与送检的告知不充分

《基本医疗卫生与健康促进法》《侵权责任法》等法律规定，医务人员应当向患者告知特殊检查的医疗风险、替代医疗方案等。临床标本检验是特殊检查的一种，患者的参与主要体现在配合医务人员采集标本、按要求送达标本的两项环节中，若医务人员未将标本的采集与送检要求充分告知患者，就会被要求承担相应的责任。例如，患者家属称医院在术前和术中均未告知患方需要做手术快速冰冻，术中快速冰冻的误诊率为5%，且在当时的身体状况下，采集病理组织会使患者的癌细胞迅速生长和转移，医务人员应该将采集标本的行为如实告知，而非擅自做快速冰冻，这不仅导致了患者术后只能吃流食，也侵犯了其知情同意权。又如，医务人员仅简单地口头指令患者家属将人体组织标本送至病理科检验，造成了标本被送错地方且灭活的结果。患方认为医务人员未能将标本检验流程、标本交接流程、防止标本污染等注意事项予以告知，故请求医院承担二次穿刺取材的费用。最后双方达成调解协议，医疗机构需对患者延长住院的费用进行赔偿。

（三）药物使用与不良反应的告知不明确

药物治疗是最常见的诊疗手段，常常以医嘱的方式实施，相比其他只有获得患者书面同意才能够采取的治疗措施，在药物治疗过程中医务人员的医疗裁量权更多，这也是患者行使知情同意权的薄弱之处。这一环节医方的告知义务主要体现在用药量告知、药物不良反应告知、特殊群体的用药告知等方面。不仅如此，《药品管理法》也规定，药品经营企业零售药品应当正确说明药品的用法、用量和注意事项，突出了向患者提供药物使用相关信息的重要性。例如，儿科医生开药时未叮嘱具体的用法与剂量，患者母亲主动询问也未得到明确指示，后患者母亲按药瓶标注的用药量给患者服用，导致患者因用药过多被洗胃。因此，患者母亲要求医院对告知不全行为所造成的损害进行赔偿。

（四）对拒绝治疗的预后不予告知

拒绝治疗行为对患者的生命健康权会产生较大的侵害，因此，在患者作出拒绝治疗的决定前医务人员有必要将拒绝治疗的预后作特殊告知。如果患者在不知晓预后的情形下提出拒绝，当损害结果超出其可接受范围时，医疗机构的责任往往难以被免除。例如，在某案件中，针对截肢的问题，法院认为，虽然医院主张患方多次拒绝截肢手术，但病历资料中未见患者或其家属关于“建议于外科会诊行截肢手术，但患者及家属拒绝”的签字确认，法院据此确定医院就医疗措施及拒绝截肢可预见的严重后果未充分告知，对患者死亡的损害后果存在过错，承担20%的赔偿责任。[3]

（五）手术过程中医务人员履行告知义务不到位

虽然《病历书写基本规范》已经列明了手术知情同意书所应记载的内容，但因手术告知不全引发的纠纷仍然在诉讼中占较大比重，除了未充分告知手术的内容、风险与并发症外，术中告知义务的履行还出现了一些新情况、新问题。[4]一是对术中临时变更的诊疗方案未告知。例如，医方在行经鼻蝶垂体瘤切除术时，发现患者有脑脊液漏出的情况，临时决定取患者左大腿皮下脂肪组织填塞入蝶鞍内，但未将该行为告知授权人及家属，本案中医方告知欠妥被患方认为是造成手术效果不佳的重要原因，最终双方协商无效，患方决定诉诸法院。二是对术中发现的特殊情况告知不到位。例如，医方在术中探查患者胸部时，发现其右肺上叶前段有一直径约6cm的肿瘤，但对于这一新情况没有告知患者及其家属。法院认为，在病历内未见患者对于术中的特殊发现知情的书面材料，即确定被告在为患者提供医疗服务时告知不全，综合考虑案情，其过错与目前的后果有间接因果关系，判决被告承担20%的赔偿责任。[5]

（六）医疗资源告知不全

医疗资源主要包括医务人员资质、床位、设备、药品等医疗机构的人力和物力资源，患者一般会根据这些资源来作出是否接受医疗服务、是否转诊治疗等选择，也会据此形成对诊疗结果的期待值。若医务人员未将医疗资源情况正确告知，一旦患者没能获得期待的医疗资源，并因此导致诊疗结果不理想，医疗纠纷就在所难免。例如，患者办理入院时，医务人员告知其有床位，但实际上直到患者出院都无床位可用，手术当天患者曾表示想在医院观察病情，也因资源紧缺没能留院。因此，患者家属就医疗资源告知不全行为提出投诉，并要求对收取的床位费、空调费、二级护理费和检查费进行退赔。又如，患者家属投诉称科室内的医生刘某没有高级职称就在患者本地的一家医院内做专家，这是因医务人员资质告知不全引发纠纷的体现。

（七）提示性告知方式不规范

为保护患者的知情同意权，且不加重医务人员的工作负担，提示性告知的方式在诊疗活动中被广泛使用。这一方式主要表现为，允许医疗机构采用直接交谈、电话告知、微信平台上传等方式，向患者提示检查结果等一般告知内容，并公布他们的医学报告。但医疗机构极易因未严谨实施该种告知方式而承担法律后果。例如，医务人员拟通过电话告知患方检查结果，却因没能接通而搁置了对疾病相关信息的说明，直至患者前来复查时才获悉，导致其不当服用了一个月之久的抗结核药物，这是严重的因告知方式不规范造成告知不全的问题。

三、医疗告知不全所引发的医疗纠纷之解决策略

面对医疗告知不全问题，云南省某三甲医院积极探索防范法律风险、化解医疗纠纷的良方。医院通过加强咨询台建设，为患者提供现场答疑服务，并在省内首次完成了电子健康卡的应用，规范了在移动端实时查询检查报告、住院费用明细等医学信息的服务，实现了对患者知情同意权的积极保护。在消极保护措施中，医院畅通了社会监督渠道，有序组织患者满意度测评工作，将医务人员对患者说明病情的情况纳入测评指标，对患者所反映的严重告知不全问题开展调查；同时，努力探索医调委参与医院投诉处理工作的方式，力求做到高质量、高效率地定纷止争。

数据表明，2019年该三甲医院的患者总体满意率达到90%以上，医疗纠纷诉讼案件数比上一年度减少20%，83.9%的因医疗告知不全引发的医疗纠纷在投诉和调解阶段得到化解。基于此，结合立法现状与该医院应对告知风险的积极探索，笔者提出以下纠纷解决策略。

（一）划定告知内容的具体范围

《民法典》第一千二百一十九条中对“具体说明”的要求，推动了告知内容的范围从“理性患者”标准向“个案主观判断”标准转化。[6]医务人员履行告知义务的内容应该是全面的、明确的，可以分为两个层次:第一层次是提供疾病的相关医学信息，需要合理扩大现行法律中的告知内容，通过制定标准或解释，采用列举性条款将足以影响患者作出诊疗决定的信息加以固化；第二层次是以保护患者知情同意权为中心，保障医患间的双向沟通，例如对患者的咨询、意见和建议耐心解释、说明，对患者的疑问及时核查、自查等。

根据《医疗纠纷预防和处理条例》对医院科室告知环节的要求，为抓好基层告知工作，把纠纷化解于萌芽状态，告知内容的界定还要解决以下两方面的问题:在广度上，应强调一般告知内容与特殊告知内容并重，既要将拒绝治疗的预后、术中临时变更的诊疗方案等可能产生不良后果的内容予以告知，也不能遗漏医疗费用预估、医疗保险适用、药物用法、医疗资源等危险性相对较小的内容。笔者建议，在告知行为结束后增设“患者陈述”环节，作用于评估患方对医学信息的知情程度，判断是否存在未尽告知的内容，并由医务人员及时作出补充告知。在深度上，所告知的内容不能集中于较浅层面，只有将诊疗行为背后的风险悉数告知，才能在一定程度上稳定患方的心理预期、预防纠纷的发生。尤其是遇到可能使患者陷入危急情况的医疗风险时，科室还应及时向患方说明应对风险的预案，并鼓励患者预先作出诊疗选择或预先授权其昏迷状态下的告知对象。

（二）规范多元化告知方式

《民法典》和《基本医疗卫生与健康促进法》首次从立法上支持了医疗告知方式的多元化，使得律师见证、公证、录音录像、医院公众号发布等告知方式得到认可。告知方式的民主性也产生了对告知方式进行规范的需要，笔者将告知方式概括为两种:一是提示性告知方式，适用于对病情、医疗措施、医疗费用、检查结果等的一般告知的情形。对于面对面口头告知等线下提示，医务人员应当及时在病历中记录，尤其注重记载患者的不同意见与重要的咨询内容。对于电话、公众号告知等线上提示，医疗机构应注重告知方式的严谨性与互动性，例如，当医院在公众号上向患者发布其影像报告时，可以在系统上突出显示不良的检查结果，并设置患者的知情反馈程序。二是正式性告知方式，例如签署知情同意书、律师见证、录音录像、公证等。当前，需要确定的问题包括:不同的正式性告知方式的效力，即何种告知方式符合法定的“取得患方明确同意”，履行到何种程度能证明已达到“具体说明”的效果；告知方式的选择是否需要医患双方共同确定；公证等方式所产生的费用由谁承担；告知方式瑕疵与医疗责任的关系，若律师未严格按规定程序来见证告知义务的履行，或医务人员未经患者同意采用录音录像来记录告知行为等情形发生时，应如何认定告知方式不全对损害结果的原因力大小，等等。

（三）厘清“全面”履行告知义务的标准

医务人员是否全面履行告知义务不只是一个专业问题，还可能涉及到对多种因素的考量，在告知内容与方式不断被补充的背景下，更应厘清相关标准。笔者总结出判断是否已“全面”告知的四个步骤，可以作为指导医务人员实践的行为准则:第一步，判断是否将法定的医学信息予以明确说明，如果没有明确说明且不存在例外情形，将直接构成医疗告知不全。第二步，考虑是否采用了有效的告知方式，并已得到患方的明确同意，且妥善放置知情同意证明，例如充分的病历资料、真实完整的录音录像、合法进行的律师见证，避免因材料遗失带来承担推定过错责任的后果。第三步，在医方单方履行告知义务的基础上，是否已保障医患间的有效沟通，回应了患方的询问或质疑。第四步，排除其他侵害患者知情同意权的因素，是否确保了告知的准确性与及时性，并遵循法律对告知对象的要求，做到了以尊重患者意见为原则，不能或不宜向患者告知时是否积极寻求其近亲属意见。此外，对于有争议的案件，行业协会可以发布示范性案例，对医疗告知义务履行过程中尚存模糊的问题进行指导，构建专业性、行业性的医疗告知规范。

（四）细分医疗告知不全的责任承担方式

研究发现，非诉讼纠纷解决机制往往比较重视主体意志、审时度势等因素，这一现象在云南省某三甲医院的投诉和调解案例中体现为医方的责任时而畸重，时而畸轻。有的告知不全纠纷尽管只涉及患者知情权的减损，未造成患者人身或财产的损害结果，医疗机构也承担了一定的经济补偿责任；有的纠纷虽给患方带来了严重的情感打击，但却未能适用精神损害赔偿。

为了平衡医患间的权利义务、防止苛责医务人员，对告知不全的行为可以根据具体个案加以区分，认定不同的责任承担方式。其中，对患者的生命健康威胁性较小的行为，例如未告知具体的医疗费用、医疗保险、医疗资源等信息，可以责令医务人员限期补正，请求医院免费提供相应的诊疗项目。对患者的生命健康带来较大损害或医务人员存在恶意的行为，例如未告知患者拒绝治疗的不良后果、故意隐瞒术中的突发情况等，应采用经济补偿、赔礼道歉、精神损害赔偿、追究医务人员责任等手段予以惩罚。[7]如此，患者的知情同意权得到了公正救济，医疗机构及其医务人员也因过错受到了合理追责，有利于重构医患间的人际信任，促进医患纠纷的化解。

（五）优化医疗机构投诉处理机制

根据告知不全导致的医疗纠纷的特点，优化纠纷的早期处理机制是一大路径选择。不同于医疗事故，医疗告知不全大多属于缓和性纠纷，在医疗损害诉讼案中常表现为间接责任，与其他的纠纷缘由共同组成患方的诉因。告知不全所导致的纠纷，通过医患协商途径解决的偏多，而投诉处理也一直在非诉讼纠纷解决机制中发挥着化解矛盾的重要作用。一方面，应促进投诉办与医调委间的对接合作，尤其是数额高、分歧大的案件，医调委参与医院的投诉处理工作能充分发挥第三方调解的专业优势。或双方召开研讨会，针对医疗告知不全等非诉阶段的常见问题，制定化解该类医疗纠纷的特定流程。另一方面，加强投诉档案管理工作，完善有效投诉与无效投诉的分类管理，并经过档案分析，归纳出相应的建议给科室提供指导。

同时，为方便患方异地投诉、查询投诉处理进度，解决患方投诉成本高的问题，建设线上投诉渠道成为现实要求。患方可以选择线上与线下投诉，运用微信公众号等线上平台实时跟进投诉处理情况，有效行使其知情权；投诉办也可以利用该平台向患方发布问卷，如医疗告知评价问卷，鼓励患者依实际勾选出诊疗活动中被告知的内容及医务人员采取的告知方式，对其知情同意权的保护状况进行评分，投诉办通过收集的问卷进行风险排查，实现医疗纠纷的早期预警。

四、结语

无告知即无知情权。进一步明确医务人员医疗告知的内容、规范多元化的告知方式，是保护患者知情同意权的趋势。我们应当正视的是，有关医疗告知义务的现行立法仍存在完善空间，医疗告知不全引发的医疗纠纷也很难完全被杜绝。因此，要将现实中的关键问题纳入法治范畴，运用法的规范作用来指导实践，尽可能改善医疗告知义务的履行现状，并有效防范与化解医疗纠纷。