>50岁男性腹主动脉超声筛查的意义及影响因素

林锦信，谢恩民，杨馨悦，陈红梅，罗建方，4

［1.广东省人民医院（广东省医学科学院）内分泌科，广州 510080；2.广东省心血管病研究所心内科血管病诊疗中心广东省人民医院（广东省医学科学院），广州 510080；3.南方医科大学第二临床医学院，广州 510515；4.华南理工大学医学院，广州 510006］

腹主动脉瘤属于扩张性血管疾病中的一种，通常指腹主动脉直径>30 mm或与邻近的正常腹主动脉相比，直径增大50%以上［1］。该病的自然病程较为隐匿，在早期通常无明显症状，容易造成漏诊；但随着腹主动脉瘤直径的不断增长，其破裂风险随之增高，病死率极高，严重威胁中老年人的生命健康。近年来，随着医疗技术的不断发展，可以通过腹主动脉超声对该疾病进行筛查，期望及早发现和干预，降低腹主动脉瘤的破裂发生率及病死率。近年来，欧美临床指南一致推荐在65岁以上男性吸烟患者中开展腹主动脉瘤筛查，但对于50～65岁的男性是否应该开展类似的筛查尚缺乏证据，未能给出明确的推荐意见［2-4］。既往数项欧美人群的大型流行病学调查显示腹主动脉瘤的筛查阳性率为4.0%～7.2%［5-8］，但关于中国人群腹主动脉瘤的流行病学资料较少，欧美人群得到的结论在中国人群中是否适用亦尚不明确。因此，本研究拟在内分泌科和心内科住院患者中，对50岁以上男性开展腹主动脉瘤超声筛查，并分析腹主动脉瘤的影响因素。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性收集2018年3月至2019年6月广东省人民医院内分泌科和心内科住院患者的相关临床资料和腹主动脉超声结果，按如下纳排标准入选。入选标准：（1）男性患者；（2）年龄>50岁；（3）在本院行腹主动脉超声检查。排除标准：（1）既往确诊为腹主动脉瘤的患者；（2）既往曾行腹主动脉人工血管置换术或腹主动脉腔内修复术的患者；（3）合并马凡综合征等遗传性主动脉疾病的患者；（4）合并系统性红斑狼疮等风湿免疫性疾病的患者；（5）未在本院进行腹主动脉超声检查或报告不完整的患者。本回顾性研究经广东省人民医院（广东省医学科学院）医学研究伦理委员会批准实施，伦理批号为2019328H（R3）。

1.2 腹主动脉超声筛查

本研究使用Philips iE 33彩超机和配套的2.0～5.0 MHz超声探头，由超声科医师负责测量及相关操作。为了减少胃内容物和肠腔内气体的干扰，患者行超声检查当天上午空腹，检查时取仰卧位，观察范围由膈肌水平到腹主动脉分叉处。超声探头先放置于剑突下腹主动脉起始段，依次从纵切面和横切面观察腹主动脉肝段、肾动脉水平段和髂总动脉分叉段，观察内容包括血管走形、腹主动脉腔径、中内膜有无斑块等。在肾动脉以下，从前后位测量腹主动脉最大直径。

1.3 定 义

根据2014年欧洲心脏病学会制定的主动脉疾病管理指南［1］，将腹主动脉直径≥30 mm的患者作为腹主动脉瘤组，直径<30 mm的患者作为正常对照组。原发性高血压（高血压）的诊断依据中国高血压防治指南（2018年修订版）［9］，即平静状态下非同日3次测量，诊室血压收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg，或既往有高血压病史、目前正在服用降压药。糖尿病的诊断根据中国2型糖尿病防治指南（2017版）［10］，指空腹血糖≥7.0 mmol/L或糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或正在服用降糖药或使用胰岛素治疗。高脂血症的诊断根据中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）［11］，指总胆固醇≥6.2 mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇≥4.1 mmol/L或三酰甘油≥2.3 mmol/L，或正在服用降脂药。估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）通过美国肾脏病膳食改良试验（modification of diet in renal disease，MDRD）研究工作组开发的MDRD简易公式进行计算［12］。

1.4 数据建立及录入方法

本研究采用EpiData 3.1（Denmark）建立电子数据库，对所有入选患者的资料进行双份录入。对核查文件（CHK文件）进行设置，包括变量合法值及范围、自动跳转、是否必须输入等，从而达到对录入的数据进行实时的质量控制。数据的录入过程由两名不参与后续数据分析的住院医师负责，分别查阅原始病历资料，记录年龄、身高、体质量、既往史［冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、高血压、糖尿病、高脂血症、脑血管病、外周动脉疾病］、吸烟史、入院首次血肌酐浓度、腹主动脉直径等资料。数据录入完毕后，由另一名研究者对数据进行双份核对。当双份比对提示数据不统一时，与上级医师讨论达成一致后进行修正。

1.5 统计学分析

用SPSS 22.0（IBM Inc.，Chicago，IL，USA）分析数据。Shapiro-Wilk检验用于判断连续型数值变量的分布形式。近似正态分布的连续型变量表示为（），Student′st-检验用于比较组间差异。对于偏态分布的连续型变量，使用［M（Q1～Q3）］来描述，并且通过Mann-WhitneyU检验进行组间差异的比较。分类变量以［n（%）］进行描述，并使用Pearsonχ2检验或Fisher精确检验（当预期计数<5时）进行两组间比较。为了寻找腹主动脉瘤的独立危险因素或保护因素，先将可能与之有关的变量进行单因素Logistic回归分析，再将P<0.10的变量纳入多因素Logistic回归分析，使用全变量进入模型和逐步进入模型，报告优势比（OR），95%置信区间（CI）和概率值。所有统计学检验均为双侧，P<0.05被认为具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

本研究纳入2 974例>50岁男性并在本中心行腹主动脉超声筛查的患者，在排除既往确诊腹主动脉瘤或既往行腹主动脉人工血管置换术或腹主动脉腔内修复术107例，合并遗传性或风湿免疫性疾病8例，数据不完整32例后，最终本研究入选患者2 827例进行后续分析。其中腹主动脉瘤组48例（1.7%），腹主动脉直径为（37.1±7.5）mm；腹主动脉正常对照组2 779例（98.3%），腹主动脉直径为（18.5±2.9）mm。两组患者计量资料的比较详见表1，可见腹主动脉瘤组患者的年龄更大，肾功能更差，差异有统计学意义（P<0.05）；但两组患者的身高、体质量和体质量指数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者计数资料的比较详见表2，腹主动脉瘤组患者年龄超过70岁、eGFR<45 mL-1·min-1·1.73 m-2、合并高血压、脑血管病的比例较对照组高，但合并冠心病、糖尿病的比例较对照组稍低，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者高脂血症、外周动脉疾病、肥胖和吸烟史比例比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 腹主动脉瘤组与对照组患者计量基线资料的比较 ［，M（Q1～Q3）］

表1 腹主动脉瘤组与对照组患者计量基线资料的比较 ［，M（Q1～Q3）］

表2 腹主动脉瘤组与对照组患者计数基线资料的比较 ［n（%）］

2.2 单因素Logistic回归分析结果

为了探索腹主动脉瘤筛查阳性的相关因素，通过单因素Logistic回归分析发现，年龄≥70岁、eGFR<45 mL-1·min-1·1.73 m-2、冠心病、高血压、糖尿病、脑血管病可能是腹主动脉瘤筛查阳性的相关因素（见表3）。为了寻求独立危险因素，将单因素Logistic回归分析中P<0.10的变量纳入多因素分析。

2.3 多因素Logistic回归分析结果

将上述单因素Logistic回归分析中发现的可能影响因素纳入多因素Logistic回归方程（逐步向前模型）进行分析，详见表4，结果表明年龄≥70岁、eGFR<45 mL-1·min-1·1.73 m-2和高血压是腹主动脉瘤筛查阳性的独立危险因素，糖尿病是腹主动脉瘤筛查阳性的保护因素。

表4 腹主动脉瘤多因素Logistic回归分析（逐步向前模型）结果

3 讨论

本研究是在内分泌科和心内科住院患者中开展的一项回顾性研究，在50岁以上男性患者中腹主动脉超声筛查的阳性率为1.7%（48/2 827），其中年龄≥70岁、eGFR<45 mL-1·min-1·1.73 m-2和高血压是腹主动脉瘤筛查阳性的独立危险因素，而糖尿病是腹主动脉瘤筛查阳性的保护因素。Wanhainen等［13］认为，对于腹主动脉瘤的大规模筛查，患病率超过1%时即符合成本效益比。本研究筛查阳性率达到1.7%，提示在内分泌科和心内科住院病房开展腹主动脉瘤超声筛查是可行的，且具有公共卫生学意义。

既往许多研究均表明高龄是腹主动脉瘤发生的独立危险因素［1，14-15］，本研究结果与此相一致。但在不同的研究当中，对于高龄的定义并不完全统一，可能与研究的人群、人种、地区人均寿命等多方面有关。既往国内、外相关研究常选择65岁作为介点，但本研究将年龄与腹主动脉瘤做受试者工作特征曲线分析后根据约登指数最大时对应的年龄（70岁）作为介点。Tang等［16］在一项随访长达24年的前瞻性研究中发现腹主动脉瘤的直径随着年龄的增长而不断增大，充分说明了高龄是腹主动脉瘤独立危险因素的原因。内分泌科和心内科住院患者普遍高龄，提示我们要高度重视在这两个科室开展腹主动脉瘤超声筛查的工作。

高血压是另一个较为公认的腹主动脉瘤发生的危险因素［17-18］。由于长时间的血压升高，会对主动脉内皮细胞造成持久损伤，导致内皮功能障碍，进一步诱发了动脉粥样硬化斑块形成。同时，血管壁中层金属基质蛋白酶活化，使得中膜内的细胞外基质降解，血管平滑肌细胞迁移、凋亡增加。随着血管壁弹性减弱及不断向外扩张，最终发展成为腹主动脉瘤［19］。关于继发性高血压与腹主动脉瘤的关系，既往文献曾有个案报道［20-21］。内分泌科的高血压患者常以继发性高血压（如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征等）为主，由于本研究纳入继发性高血压的患者例数较少，暂时无法准确评估继发性高血压在腹主动脉瘤筛查中的意义，有待后续进一步深入研究。

肾功能不全的患者常伴有钙磷代谢紊乱，导致高磷血症、钙分布异常和胎球蛋白A缺乏，从而引起全身血管钙化，在腹主动脉瘤的发生、发展过程中发挥重要作用。Matsushita等［22］在一项纳入4 258例超声筛查的研究中发现，eGRF降低与腹主动脉瘤筛查阳性密切相关，以eGFR≥90 mL-1·min-1·1.73 m-2作为参照，eGFR<30 mL-1·min-1·1.73 m-2的腹主动脉瘤风险比为4.44（95%CI：1.58～12.49），eGFR为30～44 mL-1·min-1·1.73 m-2的腹主动脉瘤风险比为3.29（95%CI：1.89～5.72）。在日本进行的一项双中心研究同样表明，慢性肾脏病是腹主动脉瘤发生的独立危险因素，65岁以上男性慢性肾脏病患者中腹主动脉瘤阳性率高达5.1%［23］。这与本研究结果相一致，我们发现eGFR<45 mL-1·min-1·1.73 m-2的腹主动脉瘤风险比为2.144（95%CI：1.023～4.493）。

关于糖尿病在腹主动脉瘤发病过程中扮演的角色目前有较大争论。大多数文献的数据支持糖尿病是腹主动脉瘤发生的保护因素［17-18，24］，本研究结果也赞同该观点。其可能的原因包括腹主动脉瘤以男性为主，但糖尿病并无明显的性别差异，所以在男性中筛查腹主动脉瘤存在明显的选择偏移。另外，糖尿病对血管损伤是一个慢性过程，在筛查时有一部分糖尿病患者只是暂时性的腹主动脉直径正常，但并不代表在远期随访中不会进展为腹主动脉瘤。内分泌科作为收治糖尿病患者的重点科室，对于远期并发症，我们除了要关注糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足外，还需要关注大血管病变，特别是腹主动脉是否会扩张甚至形成腹主动脉瘤。由于本研究是横断面研究，为了准确回答上述疑问，需要在后续的长期随访进行观察和评估。

另外，值得注意的是，既往许多研究证明吸烟是腹主动脉瘤的危险因素，但本研究未能得到类似的结论。究其原因是既往相关研究主要在社区人群中开展，吸烟患者所占比例约20%［25］。但本研究是在内分泌科和心内科住院患者中开展，吸烟患者比例接近50%，远高于普通人群，因此，本研究得到的结论不能盲目推广至社区人群。

本研究具有一定的局限性。首先，腹主动脉超声筛查时受到操作者经验等多种因素的影响，同时超声机器体积较大，在一定程度上限制了其在大规模筛查中的应用。其次，本研究仅回顾性纳入内分泌科和心血管内科住院患者，不可避免地存在选择偏移，其中吸烟患者和冠心病患者的比例远高于普通人群，因此，本研究得到的结果在其他人群中可能并不适用。