南通地区缺血性卒中二级预防药物应用现状及依从性随访分析

缪兴红 姜建芳 江英

【摘要】 目的：了解南通地區缺血性卒中二级预防药物的应用现状，并对其依从性的影响因素进行分析。方法：连续纳入南通市第二人民医院缺血性卒中患者328例，于出院后3、6、12个月门诊或电话随访，记录患者二级预防药物应用情况及停药原因，并采用logistic回归分析影响服药依从性的因素。结果：出院后3、6、12个月，二级预防药物使用率逐渐降低，尤其是抗血栓药物和降脂药物下降明显（P<0.01）。出院后12个月，抗血栓药物和降脂药物的服用率分别为55.16%、58.80%。抗血栓药物、降脂药物自行停用最多原因为症状改善和不了解服药疗程，而降压药物、降糖药物自行停用最多原因为检查指标正常和症状改善。文化程度、高脂血症病史和医疗付费方式对抗血栓药物与降脂药物服药的依从性均有影响（P<0.05）;经logistic回归分析，显示高中以下文化程度均是抗血栓药物与降脂药物服药依从性差的影响因素，而有高脂血症病史、医保或公费均是抗血栓药物与降脂药物服药依从性好的影响因素。结论：南通地区缺血性卒中二级预防药物应用现状不容乐观，应加强二级预防用药的宣传与教育，以提高患者服药依从性。

【关键词】 缺血性卒中 二级预防 现状 依从性

[Abstract] Objective： To investigate the application status of secondary prevention medication for ischemic stroke in Nantong area， and to analyze the influencing factors of treatment compliance. Method： Data of 328 patients with ischemic stroke in the Second Peoples Hospital of Nantong City were continuously collected. At 3， 6 and 12 months after discharge， the application status of secondary prevention medication and the reasons for discontinuation were recorded through outpatient or telephone follow-up. The factors affecting treatment compliance were analyzed using logistic regression analysis. Result： At 3， 6 and 12 months after discharge， the use rate of secondary preventive medication was gradually reduced， especially for antithrombotic medication and lipid-lowering medication （P<0.01）. The use rate of antithrombotic medication and lipid-lowering medication were 55.16% and 58.80% at 12 months after discharge. The most common reasons for antithrombotic medication and lipid-lowering medication were the improvement of symptoms and ignorance of the course of treatment， while the most common reasons for the discontinuation of antihypertensive medication and antidiabetic medication were the normal examination indexes and the improvement of symptoms. The compliance of antithrombotic medication and lipid-lowering medication was affected by the degree of education， history of hyperlipidemia and medical payment （P<0.05）. Logistic regression analysis showed that education level below high school was the influencing factor of poor compliance of antithrombotic medication and lipid-lowering medication， while history of hyperlipidemia， medical insurance or public expense were the influencing factors of good compliance of antithrombotic medication and lipid-lowering medication. Conclusion： The application status of secondary prevention medication for ischemic stroke in Nantong area was not optimistic， the promotion and education should be strengthened to improve treatment compliance.

[Key words] Ischemic stroke Secondary prevention Status Compliance

First-authors address： The Second Peoples Hospital of Nantong City， Nantong 226002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.27.041

缺血性卒中是一类因脑组织缺血、缺氧造成脑局部组织坏死及神经功能损伤的急性脑血管病，其具有高致残、高死亡的特点，且5年内复发率高达15%～42%[1]，复发性脑卒中预后更差，有着更高的致死率和致残率，因此开展缺血性卒中后二级预防对减少复发和改善远期预后具有重要意义。继欧美发达国家发布二级预防指南后，中华医学会神经病学分会于2010年也发布了《中国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南》，然而指南实施八年来，二级预防的现状仍不容乐观[2]。一组国内研究显示，缺血性卒中患者在出院3个月后，未按指南推荐服用降压药和他汀类药物者分别为59.4%、52.6%。2016年国际疾病负担组全球新的死因分析报告也指出中国对卒中可控危险因素的控制不尽如人意，对二级预防药物的使用率和依从性均较差[3]。基于此，本研究在横断面调查的基础上，进行了1年的随访，旨在了解南通地区缺血性卒中二级预防药物应用现状及依从性，以期为制定规范化用药措施、预防脑血管意外的再次发生提供依据和指导。

1 对象与方法

1.1 对象 连续纳入2017年9月-2018年8月南通市第二人民医院神经内科收治的急性缺血性卒中患者。纳入标准：符合美国卒中协会制定的缺血性卒中诊断标准[4]，并经颅脑CT/MRI扫描证实;首次卒中，发病时间<14 d;出院時神志清醒，生命体征平稳;现居住地为南通地区;同意以门诊复诊或电话形式参加定期随访。排除标准：合并严重的心、肺、肝、肾等脏器疾病;合并严重恶性肿瘤;合并明显认知功能障碍或精神障碍;随访期内因各种原因失访。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 基本信息收集 详细记录患者的基本信息，包括一般状况（性别、年龄、职业、婚姻状况、文化程度、月收入、医疗费用支付方式等），不良嗜好（吸烟史、饮酒史），既往病史（心脏病、高血压、糖尿病、高脂血症）和入院检查情况（心电图、血压、血糖、血脂、脑CT、颈部超声等）。

1.2.2 随访 出院时根据患者实际情况给予规范的缺血性卒中二级预防指导，并于出院后3、6、12个月门诊随访，如未能按期复诊采用电话随访。随访内容包括患者预后情况;吸烟、饮酒情况;服用二级预防药物种类，有无停药或换药;如有停药或换药，进一步询问原因。对于语言障碍难以交流的患者，可由其主要照顾者提供相关信息。

1.2.3 依从性判定标准 服药依从性以患者出院至随访时连续遵医嘱服药的天数来衡量，服药天数/随访天数≥80%即可判定为依从好，否则为依从性差[5]，遵医嘱换同类型药物视为连续服药。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;影响因素分析采用非条件logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 入组时共纳入患者328例，至12个月随访时共死亡15例（4.57%），因各种原因失访脱落32例（9.76%），最终获得完整资料281例（85.67%）纳入统计分析。281例患者中，其中男162例（57.65%），女119例（42.35%）;年龄34～89岁，平均（62.48±11.51）岁;急性脑梗死243例（86.48%），短暂性脑缺血发作38例（13.52%）。

2.2 二级预防药物使用情况 所有患者出院时医生均建议服用抗血栓药物，包括单独使用阿司匹林108例（38.43%），单独使用氯毗格雷127例（45.20%），联合使用阿司匹林+氯毗格雷29例（10.32%），使用华法林17例（6.05%）。216例患者出院时医生建议服用他汀类降脂药物。223例患者合并高血压，出院时医生建议服用降压药物166例（74.44%）。105例患者合并糖尿病，出院时医生建议行胰岛素或降糖药物治疗75例（71.43%）。出院后3、6、12个月，二级预防药物使用率逐渐降低，其中抗血栓药物和降脂药物下降明显（P<0.01），见表1。

2.3 二级预防药物停用原因 出院后12个月，对二级预防药物停用原因进行问卷调查，抗血栓药物、降脂药物自行停用最多原因为症状改善和不了解服药疗程，而降压药物、降糖药物自行停用最多原因为检查指标正常和症状改善，见表2。

2.4 抗血栓药物、降脂药物服药依从性影响因素分析 各影响因素中，性别、年龄、高血压病史、糖尿病病史和心脏病病史对抗血栓药物与降脂药物服药依从性的影响，差异均无统计学意义（P>0.05）;而文化程度、高脂血症病史和医疗付费方式对抗血栓药物与降脂药物服药依从性的影响，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。将上述差异有统计学意义的3个变量纳入多因素logistic回归分析，结果显示高中以下文化程度是抗血栓药物与降脂药物服药依从性差的影响因素，而有高脂血症病史、医保或公费均是抗血栓药物与降脂药物服药依从性好的影响因素。见表4。

3 讨论

随着社会经济的发展和居民生活水平的提高，脑血管病已逐渐成为危害我国中老年人健康的首要顽疾，其致死率和致残率均居各类疾病之首[6]，其中70%以上为缺血性脑卒中。由于缺血性卒中的病理生理过程为不可逆，治疗的侧重点还是预防复发。目前，针对缺血性卒中二级预防的药物预防方案已日趋完善，规范、合理应用抗血栓药物（抗血小板聚集、抗凝）及控制血压、血糖，调节血脂药物可有效降低其复发率，这在医学界已达成共识[7]。但缺血性卒中的二级预防是一个长期甚至终生过程，多项研究表明，缺血性卒中患者的二级预防药物服用率有随时间推移而下降的趋势[8-9]。本研究结果显示，出院后3、6、12个月，二级预防药物使用率逐渐降低，其中抗血栓药和降脂药物下降明显（P<0.01）。出院后12个月，抗血栓药物和降脂药物的服用率分别为55.16%、58.80%，明显低于瑞典学者的同类研究结果[10]，也低于兰州大学第一医院的调查结果[11]。

同时，笔者对二级预防药物停用原因进行了问卷调查，发现抗血栓药物、降脂药物自行停用最多原因为症状改善和不了解服药疗程，而降压药物、降糖药物自行停用最多原因为检查指标正常和症状改善。以上原因与国外Bushnell等[12]及国内李羚等[13]的研究结果相似。可见，缺血性卒中患者对二级预防药物的作用认识还不够全面，提示临床医生应加强宣教，使患者了解到二级预防的必要性和重要性，提高治疗依从性。另外，本研究还发现患者因服用中药或保健品替换二级预防药物的比例也较高，这不仅会增加患者的经济负担，而且会使二级预防的效果大打折扣。分析其原因，可能与患者执行二级预防依从性不强、易受外界“非医务人员建议”的干扰有关。

控制血压、血糖也是缺血性卒中患者二级预防的重要内容[14-15]。由于本研究中患者降压药、降糖药服药依从性较高，且1年内下降幅度差异均无统计学意义（P>0.05）。因此，仅对抗血栓药物、降脂药物服药依从性的影响因素进行了分析。在诸多影响因素中，文化程度、高脂血症病史和医疗付费方式对抗血栓药物与降脂药物服药的依从性均有影响（P<0.05）;经logistic回归分析，发现高中以下文化程度是抗血栓药物及降脂药物服药依从性差的影响因素，考虑这部分人群文化水平偏低，对脑血管病的特点和危害认识不足，对二级预防的理解较差，易受“非医务人员建议”的误导[16]。而有高脂血症病史、医保或公费均是抗血栓药物及降脂药物服药依从性好的影响因素，可能与有高脂血症病史患者接受了临床医生更多的警示与指导，以及报销买药不会增加医保或公费患者经济负担有关。

综上所述，南通地区缺血性卒中二级预防药物应用现状不容乐观，尤其是抗血栓药物和降脂药物服药依从性均下降明显。应加强患者及家属相关疾病及用药知识的宣传与教育，拟定以患者为阅读对象的权威的卒中健康指南，以提升卒中患者及家属对二级预防药物的认知度，提高服药依从性。同时，由于本研究为单中心横断面调查研究，样本量较小，存在空间性和时间性的不足，尚有待于进一步扩大样本量，行多中心队列研究。

参考文献

[1]徐洁，谭盛.缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作患者二级预防用药依从性的现状研究[J].实用医学杂志，2016，32（13）：2095-2098.

[2]陈光艳，莫晔.缺血性卒中患者两种二级预防方案脑血管事件发生情况分析[J].实用医院临床杂志，2018，15（2）：89-92.

[3] GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators.Global，regional，and national life expectancy，all-cause mortality，and cause-specific mortality for 249 causes of death，1980-2015：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015[J].Lancet，2016，388（10）：1459-1544.

[4] Powers W J，Rabinstein A A，Ackerson T，et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke;2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke;a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2019，50（12）：344-418.

[5]陈艳雪，姜悦，李子孝，等.中国急性缺血性卒中及短暂性脑缺血发作二级预防药物依从性的现状[J].中国卒中杂志，2018，13（7）：686-691.

[6] Chia-Ling Phuah，Tushar Dave，Rainer Malik，et al.Genetic variants influencing elevated myeloperoxidase levels increase risk of stroke[J].Brain，2017，140（10）：2663-2672.

[7]车睿雯，高瑜，吉康祥，等.2018美国卒中协会/美国心脏协会急性缺血性卒中患者早期管理指南[J].中国脑血管病杂志，2018，15（5）：267-281.

[8] Stacy Z A，Richter S K.Direct oral anticoagulants for stroke prevention in atrial fibrillation：treatment outcomes and dosing in special populations[J].Ther Adv Cardiovasc Dis，2018，12（9）：247-262.

[9]董蒙，孟学刚，朱沂，等.缺血性脑卒中二级预防药物治疗依从性研究[J].神经疾病与精神卫生，2017，17（5）：322-326.

[10] Glader E L，Sjolander M，Eriksson M，et al.Persistent use of secondary preventive drugs declines rapidly during the first 2 years after stroke[J].Stroke，2010，41（2）：397-401.

[11]何忠芳，鲁雅琴，王颖，等.药师对缺血性脑卒中二级预防用药依从性和危险因素控制的干预[J].中国医院药学杂志，2018，38（20）：2169-2173.

[12] Bushnell C D，Olson D M，Zhao X，et al.Secondary preventive medication persistence and adherence 1 year after stroke[J].Neurology，2011，77（12）：1182-1190.

[13]李羚，李常新，吴晓巍，等.神经科门诊缺血性卒中二级预防随访分析[J/OL].中华临床医师杂志（电子版），2016，10（20）：3009-3013.

[14]国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会.中国脑卒中血糖管理指导规范（2015年版）[J].全科医学临床与教育，2016，14（1）：3-5.

[15] Lee M，Saver J L，Liao H W，et al.Pioglitazone for Secondary Stroke Prevention：A Systematic Review and Meta-Analysis[J].Stroke，2017，48（2）：388-393.

[16]李文健，潘旭東，王静，等.缺血性脑卒中后二级预防药物依从性现状及对预后的影响[J].中华神经科杂志，2017，50（3）：178-183.

（收稿日期：2020-02-27） （本文编辑：程旭然）