分层培训对提升助产士临床综合能力的效果评价＊

周春秀 樊雪梅 朱青 庞园 朱珠

（南京医科大学附属妇产医院，江苏 南京 210004）

助产士通过与孕妇建立伙伴关系， 为妇女提供产前、产时、产后的连续性支持、护理和咨询，对降低母婴死亡率、 提高自然分娩率和促进母婴健康至关重要[1]。 美国的助产教育体系成熟，不同类型的助产士具有不同的培养方案和职业范围， 与妇产科医生地位等同[2]。 而我国助产教育起步较晚，目前仍以高职高专为主，基础专业教育相对不足，助产士核心能力参差不齐[1，3]。 入职后助产士的继续教育仍依托于护士培训系统，缺乏规范、个性化的助产专科在职教育，不利于助产士核心能力培养和助产质量的提高。《2011～2020 年中国妇女儿童发展纲要》 明确指出助产士教育的重要性， 提倡发展和建设助产士队伍[4]。因此， 根据不同层级助产士的岗位胜任力展开不同层级的培训迫在眉睫。 Benner 理论将护理人员的成长分为初级、高级、胜任、熟练和专家5 个阶段[5]，认为不同层级的护理人员具有不同的特点， 应给予个体化、针对性的培训和管理，被国内外学者广泛应用[6-7]。 我院以该理论为指导，根据《江苏省实施医院护士岗位管理的指导意见》，结合单位专业技术岗位设置和助产士的核心能力、职称、学历与年资等因素将助产士进行层级划分， 于2018 年1 至12 月实施助产士分层培训，取得一定成效，现将培训方案和结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017 年12 月在产房从事助产工作的护理人员，排除进修、实习和轮转人员，剔除培训期间轮转至其他科室、 外出学习或休假超过3个月者。 共57 名助产士纳入本研究， 年龄21～48（31.44±6.32）岁，均为女性。 职称：副主任护师 5 名（8.77%）， 主管护师 22 名 （38.60%）， 护师 13 名（22.81%）， 护士 17 名 （29.82%）； 学历： 硕士 3 名（5.26%），本科 42 名（73.69%），大专 12 名（21.05%）；产房工作年限：工作 10 年及以上 24 名（42.11%），3～10 年 18 名 （31.58% ）， ≥1 年 且 ＜3 年 10 名（17.54%），1 年以下 5 名（8.77%）。

1.2 方法

1.2.1 助产士岗位分级 根据 《江苏省实施医院护士岗位管理的指导意见》，结合单位专业技术岗位设置和助产士的核心能力、职称、学历与年资等因素，将助产士分为5 层：N0 级 （新手级）： 从事助产工作1年以内，相当于护理专业技术职称护士阶段，此级人员处于护生到护士的转型期， 能掌握基础理论和技能， 在上级助产士的指导下初步完成基本专科护理工作。 N1 级（基本级）：从事助产工作≥1 年且＜3 年，相当于护理专业技术职称护士、护师（第1～2 年）阶段，此级人员适应岗位职责，能负责病情较轻患者的护理，完成基本专科护理工作。 N2 级（胜任级）：从事助产工作≥3 年且＜8 年， 相当于护理专业技术职称护师、主管护师（第1～2 年）阶段，此级人员熟练掌握岗位所需的知识和技能，胜任岗位职责要求，能独立负责病情较重患者的护理、 配合危重患者的抢救工作（护士中优秀者经考核合格可定至此级）。 N3 级（骨干级）：从事助产工作≥8 年，相当于护理专业技术职称主管护师、副主任护师（第1～3 年）阶段，此级人员能独立负责危重患者的护理和抢救、 突发事件的处理，承担临床带教、专科护理指导等工作（护师中优秀者经考核合格可定至此级）。 N4 级（专家级）：从事助产工作至少10 年以上，相当于护理专业技术职称中副主任护师（第4 年起）、主任护师阶段，此级人员能负责疑难、 危重患者专科护理， 承担护理咨询、 专科护理门诊、 全院护理会诊以及专科护理指导、研究、护理质量管理等工作。 据此标准，将57 名助产士分为 N0 级 5 名，N1 级 12 名，N2 级 29 名，N3级 9 名，N4 级 2 名。

表1 各层级助产士理论及技能培训内容

1.2.2 助产士培训

1.2.2.1 培训师资选择 ①基础理论与技能： 理论授课由护理部及各病区护士长、总带教担任，技能培训由各病区优秀技能选手担任，要求形象气质佳、沟通能力强、操作娴熟。②助产专科理论与技能：要求具备专业的理论知识和助产专科操作能力，丰富的临床和教学经验； 理论授课由高年资助产士和产科医生担任，技能培训由产房护士长、总带教和助产组长担任。

1.2.2.2 培训方式 采取护理部与产房两部门合作的培训方式。 护理部负责岗前培训、基础理论和技能的规范化培训、行政管理训练等；产房针对助产士岗位及分级制定专科培训计划， 针对各层级分别进行培训。 理论培训以业务学习、护理查房、疑难病例讨论、导师小课堂和自学为主，技能培训以操作示范、个案模拟演练、工作坊为主。制定分层培训手册，采用导师制带教模式，低年资助产士的导师由高年资助产士担任，实行一对一带教；其中N0 级助产士前6 个月在待产室，后6 个月在分娩室，其余助产士正常轮班。

1.2.2.3 培训内容 依据助产士岗位胜任能力制定培训方案，经科室教研组讨论、护理部审核后确定培训内容，包括基础理论与技能、专科理论与技能、应急处理与抢救能力、教学与科研能力和综合管理能力5 个方面。 其中，N0 级助产士处于护生到护士的转型期，缺乏临床经验，培训侧重于基础理论和技能，旨在帮助该层级助产士尽快熟悉工作环境和内容，并在上级指导下初步完成基本专科护理工作。 N1 级助产士仍处于规范化培训期内，在此基础上注重临床实践能力的培养，且该层级助产士接触临床时间较短，思维活跃，故增加科研知识的培训以促进评判性思维的建立。N2 级助产士已熟练掌握岗位所需的知识和技能，胜任岗位职责要求， 培训时注重进一步提升专科能力，强调急重症患者的护理。N3 级助产士属于科室骨干，培训时除注重新技术与新项目、整体护理管理外，增加科室管理和教学内容。 N4 级助产士属于专家型护理人员，注重助产领域某一方向的深入研修，以输出为主。 各层级助产士具体培训内容见表1。

1.2.2.4 培训时间安排 分层培训时间为1 年（2018 年1 至12 月），由护理部和产房共同完成。护理部每月组织基础理论业务学习（2 学时）和基础技能培训（2 学时）各1 次，N0 和N1 级助产士必须参加。产房每月组织专科理论业务学习（4～5 学时）、护理查房（2 学时）、个案模拟演练（1～2 学时）和专科技能操作（4 学时）各1 次，疑难病例根据实际发生情况随时组织讨论。助产士需按照层级参加相应专科培训。 每次培训均开展2场（只需参加其中一场即可），理论和技能交叉进行，以保证所有助产士可利用业余时间完成培训内容。

1.2.3 评价指标

1.2.3.1 临床综合能力考核 每年12 月，护理部依据护士专业和层级分别进行基础护理、专科护理、急危重症护理、 护理管理及教学考核， 总成绩共计100分，包括理论考核30 分、技能考核30 分和临床实境考核40 分。 分层培训总成绩＜80 分为不合格，≥80分为合格，该成绩纳入年终绩效考核。 比较分层培训前（2017 年 12 月）和分层培训后（2018 年 12 月）助产士考核总成绩合格率。

1.2.3.2 助产质量指标 由产房质控小组成员进行助产质量监测和考核，内容包括会阴侧切率、新生儿早接触和早吸吮率、 产房产后出血率及足月新生儿窒息率。 会阴侧切指接产者在第二产程后期自会阴后联合中线向左或后旁开45°切开会阴； 新生儿早接触、早吸吮指正常新生儿在生后1 h 内进行母婴皮肤接触并进行早吸吮， 皮肤接触与早吸吮时间不少于半小时；产房产后出血指阴道分娩胎儿娩出后2 h 内产妇阴道出血量≥500 mL； 新生儿窒息通过阿氏评分判断，满分 10 分，8～10 分属正常，4～7 分为轻度窒息，0～3 分为重度窒息，评分较低的新生儿在出生后5 min 和10 min 再次评分， 直至连续两次评分≥8分，评分＜8 分为低Apgar 评分，判定为新生儿窒息。比较分层培训前（2017 年）和分层培训后（2018 年）产房助产质量指标存在的差异。

1.2.3.3 满意度 自行设计满意度调查问卷， 由患者和产科医生分别对助产士工作进行满意度评价。 患者满意度问卷主要包括助产技术和服务， 产科医生满意度问卷主要包括助产士临床实践能力、 医护合作能力、沟通能力、教学能力和科研能力。 问卷均采用Likert 5 级评分方法，“非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意”，分别计 1～5 分。 1～2 分为不满意，3～4 分为一般，5 分为满意，满意率＝（非常满意、满意人数+一般人数）/总人数 ×100%。 分别于分层培训前（2017 年 12 月）和分层培训后（2019 年 1 月）随机发放患者问卷100 份，产科医生问卷22 份。 比较分层培训前后患者和产科医生对助产士的满意率。

1.2.3.4 护理科研论文和课题 比较分层培训前（2017 年）和分层培训后（2018 年）的护理科研论文投稿和课题申报情况。

1.2.4 统计学方法 采用 SPSS 20.0 统计学软件包进行数据分析。 计数资料采用百分比表示，行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分层培训前后助产士考核总成绩和满意度、护理科研指标比较见表2。

表2 分层培训前后助产士考核总成绩和满意率、护理科研指标比较[n（%）]

2.2 分层培训前后助产质量指标比较见表3。

表3 分层培训前后助产质量指标比较[n（%）]

3 讨论

3.1 分层培训有利于提高助产士临床综合能力及科研能力 本研究通过理论、 技能和临床实践三种形式考核助产士的临床综合能力。 结果显示，在分层培训前助产士考核合格率为87.72%，分层培训后助产士考核合格率达98.25%，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因发现， 培训前护理部是依据助产士层级进行考核的， 但产房在助产士培训时并未依据助产士层级制定相应的培训方案， 导致培训内容缺乏针对性，不能满足不同层级助产士的需求，从而影响培训效果和考核成绩。 分层培训实施后， 培训内容遵循“缺什么补什么、需要什么补什么”的原则进行设置，顺应助产士成长需求， 可提高助产士参与培训的积极性，有利于提高助产士临床综合能力。 本研究结果与翁开艳[8]的研究结果一致。

护理科研是推动学科发展， 提高临床护理质量的重要手段之一[9]，而我国护理科研起步较晚，助产士整体学历不高，科研能力较低[10]，护理科研逐渐成为分层培训中不可或缺的部分。本研究在N1 级助产士中纳入科研培训， 旨在建立低年资助产士的评判性思维；对N3～N4 级的高年资助产士提出明确的论文撰写和课题申报要求，且部分N1～N2 级助产士也积极参与其中。 研究表明，培训后科研论文投稿率由15.79%上升至38.60%，其中包括SCI 论文1 篇，与培训前比较具有差异有统计学意义（P＜0.01）；在课题方面，成功申报1 项校级课题和1 项市级课题，对产房护理科研的突破和发展具有重大意义。

3.2 分层培训有利于提高助产质量 助产质量是母婴保健的核心内容[11]，而助产专科质量敏感指标能客观、真实地反映助产质量的水平[12]。 本研究选择分层培训前后会阴侧切率、新生儿早接触和早吸吮率、产后出血率、 足月新生儿窒息率4 项指标进行助产质量评价[13]。 结果显示，分层培训后会阴侧切率降低（P＜0.01），分析原因认为，低年资助产士由于经验缺乏而会阴侧切率相对较高， 分层培训实施后对低年资助产士进行了会阴部解剖结构、会阴评估表的应用及会阴重度裂伤预防等专项培训，提高了助产士的接产评估能力，从而使会阴侧切率下降。此外，新生儿早接触和早吸吮率与分层培训前相比提高（P＜0.01），考虑与分层培训提高了助产士对新生儿早接触、 早吸吮的认知和重视程度有关。 本研究中足月新生儿窒息率下降（P＜0.01），原因可能是助产士通过分层培训提高了对异常胎心监护评估与处理能力及新生儿复苏技术水平。 值得注意的是，分层培训后产后出血率较培训前有所上升（P＜0. 01），但均维持在较低水平，考虑与培训后助产士对出血量评估更加准确有关。由此可见， 分层培训可通过提高助产士临床综合能力，使不同层级的助产士胜任岗位职责要求，从而改善助产质量，这与Allen 等[14]的研究结果一致。

3.3 分层培训有利于提高患者和医生对助产士工作的满意度 患者和医生满意度对助产士工作评价至关重要，对助产士队伍稳定起到积极作用。 本研究表明分层培训后患者满意率由91%上升至98%（P＜0.05），分析原因认为助产士将培训时掌握的专业知识和技能更好地运用于临床实践， 为患者提供了高质量的助产服务。 医生对对助产士工作的满意率由68.18%上升至90.91%，但差异无统计学意义，考虑与样本量较少有关， 同时提示管理者应继续加强助产士分层培训，与医生默契配合以进一步提高工作效率。

4 小结

实施助产士分层培训可提高助产士临床综合能力，改善助产质量，在今后的培训中应充分考虑不同个体的学习背景、 特长等因素， 总结个体的培训需求， 制定分层且个体化的培训方案， 以满足社会需要，保证助产专业长效发展。