孕晚期血清游离雌三醇水平与足月小样儿关联性研究

杨 荣，林 晓，史金凤

(浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院妇产科，浙江 杭州 310006)

小样儿又称小于胎龄儿，是指出生体重低于同胎龄儿平均体重第10百分位数的新生儿，有早产、足月和过期小样儿之分。足月小样儿是指胎龄大于37周但小于42周，出生体重低于2 500g的新生儿，在小样儿中最常见。此类婴儿虽已足月，但出生后生存能力低下，容易发生低体温、红细胞增多症、低血糖、新生儿代谢性酸中毒等并发症，尤其可发生体格发育、神经行为等落后及许多远期并发症，且小样儿死亡率为正常足月儿的8倍[1-3]。因此，加强对于足月小样儿的围产期监测，减少足月小样儿的发生率与相关并发症是产科和新生儿科共同努力的目标。但是临床上足月小样儿的产前诊断并不容易，目前尚无可靠有效的指标帮助确诊。

胎盘是胎儿与母体之间物质交换的重要器官，胎儿在子宫内的正常发育主要依靠胎盘从母体取得营养。胎盘功能不全可导致胎盘血运不畅，胎儿营养物质缺乏，胎盘分泌相关激素减少，从而影响胎儿生长发育。足月小样儿的发生与母体因素、环境因素、胎盘因素、感染等多种因素相关，而很多因素都可以通过影响胎盘对胎儿的营养供给进而影响胎儿生长发育，而血清游离雌三醇(serum free estriol，FE3)的测定可作为产前胎儿胎盘功能监测的一项重要指标。因此，监测血清中游离雌三醇水平可能作为孕期监测胎儿宫内发育的有效指标之一。

1资料与方法

1.1研究对象

回顾性选取2015年1月至2019年12月在杭州市第一人民医院住院分娩足月小样儿的孕妇共20例。足月小样儿诊断标准为胎龄满37周但未达到42周，出生体重<2 500g者。足月小样儿组孕妇年龄21～38岁，平均(28.94±4.65)岁，分娩孕周37～41周，平均(37.85±1.09)周。选取同期住院足月分娩正常体重儿的30例孕妇为对照组，年龄23～36岁，平均(29.29±3.32)岁，分娩孕周37～41周，平均(38.62±1.20)周。所有孕妇均为单胎、平素月经规律，无吸烟酗酒、无长期服药及营养不良史、无肝肾功能异常、无妊娠合并症及胎儿畸形，孕期体重增长均在正常范围内，均定期产检。所有研究对象均知情同意自愿参与研究。

1.2研究方法

分娩后记录两组患者的分娩方式、新生儿体重、Apgar评分。胎盘娩出后测量胎盘的长径、宽径和厚径，计算胎盘体积。胎盘体积计算公式：将胎盘视为一个椭球体，胎盘体积=(π/6)×长径×宽径×厚径估算[4]。剪除脐带，待胎盘出血自然停止后，用纱布拭去所附血凝块后测胎盘重量。

所有的孕妇孕晚期入院后于第二天空腹抽血2mL，离心分离血清测定游离雌三醇。采用化学发光法，使用西门子公司Immulite200化学发光仪，试剂为西门子公司提供，按照仪器的操作程序规范操作。

1.3统计学方法

2结果

2.1两组孕妇新生儿体重、胎盘体积及重量比较

本研究足月小样儿组新生儿体重平均为(2 267.50±234.16)g，对照组新生儿体重平均为(3 310.50±299.97)g，足月小样儿组明显低于对照组，差别有统计学意义(t=-12.26，P<0.05)；足月小样儿组胎盘体积、胎盘重量均明显低于对照组，差别均有统计学意义(t值分别为-3.81、-6.63，均P<0.05)，见表1。

表1 两组孕妇新生儿体重、胎盘体积及重量比较

2.2两组孕妇血清游离雌三醇水平比较

足月小样儿组孕妇血清游离雌三醇水平平均为(5.26±2.44)μg/L，对照组平均水平为(10.97±1.56)μg/L，足月小样儿组孕妇血清游离雌三醇水平明显低于足月对照组，差别有统计学意义(t=-8.99，P<0.05)，见表2。

表2 两组孕妇血清游离雌三醇水平比较

3讨论

3.1足月小样儿生长发育障碍及远期疾病并发症的发生率高于正常新生儿

足月小样儿不仅出生时体重偏低，而且容易发生新生儿红细胞增多症、新生儿低血糖症、新生儿低血钙、新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿吸入性肺炎、新生儿窒息、新生儿硬肿症、新生儿消化道出血、先天性心脏病等并发症[5]。约有10%～20%的足月小样儿还存在持续生长发育障碍，不仅其神经发育明显落后于同龄正常足月儿，成年后身高也会低于其基因决定的高度[6]。部分足月小样儿还合并有染色体异常。有研究报道胎儿存在10q远端三体、15q远端部分单体等染色体异常时可能出现生长发育迟缓及部分脏器畸形，不仅出生时体重偏低，日后通过加强营养等措施可能也难以改变患儿的发育状况[7-8]。更有研究发现足月小样儿在成年后出现肥胖、高血压、高血脂、动脉粥样硬化、冠心病、糖尿病等风险也大大提高，而且这种影响可能持续数代人[9]。我国的一项大范围大样本多中心调查显示我国足月小样儿的发生率为2.45%[9]，在一定程度上反映了我国足月小样儿发生率的实际情况。随着我国经济的巨大发展，孕妇自身的营养状况及母婴保健知识的不断改善，足月小样儿的发生率有下降趋势，但临床上足月小样儿还是常有发生，仍需引起我们的高度重视。孕期能够尽早发现，尽早予以监测和必要的干预是广大产科医生努力的方向。但是目前临床上并无确切的预测指标，尤其是对于无明显并发症的孕妇，胎儿超声未提示明显胎儿发育异常时，足月小样儿更容易被忽视，诊断也更困难。

3.2游离雌三醇可作为孕期监测胎盘功能的重要指标

妊娠期游离雌三醇主要是由胎盘—胎儿单位共同合成的，母体胆固醇在胎盘内转化为孕烯醇酮后，经胎儿肾上腺胎儿带转化为硫酸脱氢表雄酮，再经胎儿肝内酶的作用转化为16α-羟基硫酸脱氢表雄酮，随后进入胎盘进一步转化为16α-羟基雄烯二酮，最终形成雌三醇。多数的雌三醇与性激素结合蛋白呈结合状态，母体中游离雌三醇约占总的雌三醇的9%[10]。正常孕妇血清中游离雌三醇随着孕周的增大而逐渐增加[11]，但是胎儿胎盘单位受损时游离雌三醇可能不会随着孕周增长，因此游离雌三醇可作为孕期监测胎盘功能的重要指标。孕妇血中游离雌三醇的减少往往提示胎盘功能减退及胎儿发育障碍[12]。胎儿生长受限孕妇血清中的游离雌三醇水平及胎盘重量比正常孕妇明显减少。我们的研究也发现正常足月分娩的孕妇血清中的游离雌三醇浓度均可达到12μg/L，而分娩足月小样儿的孕妇血清中游离雌三醇多明显较低，尤其是当游离雌三醇浓度低于5μg/L时更要引起重视。当然血清游离雌三醇的水平可能因为检测方法和试剂盒的不同会有差别，但是当其检测结果明显降低时需要引起我们的格外重视。

血清游离雌三醇具有检测方便，对孕妇损伤小的特点，但是临床上其结果却常常容易被医生忽视，尤其是孕妇无明显高危因素时。虽然游离雌三醇不能作为足月小样儿的特异性检测指标，也不能靠一次测定的结果得出明确诊断，但是当其未随着孕周呈上升趋势或与同孕周相比呈明显低水平时，提示我们需关注胎儿宫内生长发育情况，警惕足月小样儿的发生。本研究主要比较了孕晚期血清游离雌三醇水平，如果能连续的进行监测，将能够帮助医生尽早的了解胎儿情况，及时指导医生做出应对及干预。综上所述，本研究认为孕晚期血清游离雌三醇低水平可以作为足月小样儿血清学检测指标之一，指导临床医生加强胎儿宫内监护和给予必要的干预措施。