三孔法与四孔法经腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术：前瞻性随机对照研究*

李 扬 朱汝健 张裕庆 方 恺 梁胜杰 刘 东 伊庆同 顾建军 胡 巍 龚 旻

(上海市浦东医院 复旦大学附属浦东医院泌尿外科，上海 201399)

前列腺癌已成为欧美国家男性最常见的恶性肿瘤[1]。我国前列腺癌发病率逐渐升高，已成为男性泌尿系统发病率最高的恶性肿瘤[2]。根治性前列腺切除术是治疗局限性前列腺癌最有效的方法之一，腹腔镜前列腺癌根治术以四孔法应用最为广泛，但该术式置入trocar较多，可能导致脏器损伤、切口出血等并发症。张骞等[3]基于四孔法腹腔镜前列腺根治术，总结出三孔法腹腔镜下前列腺癌根治术，取得了良好的临床疗效。随后较多的回顾性研究证实，三孔法较四孔法能缩短手术时间，减少术中出血，且能获得相近的临床效果。本研究以我院2017年5月～2019年1月收治的80例前列腺癌作为研究对象，随机分成2组(三孔法组和四孔法组)，旨在探讨三孔法与四孔法相比是否具有优势。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过我院伦理委员会批准(伦理审批号：QWJW003)，患者或家属签署知情同意书。对2017年5月符合入组要求的80例前列腺癌(术前病理穿刺诊断为前列腺癌)，按照入院顺序编号1～80，从随机数字表中任一行任一列开始，抄取80个随机数字(如遇相同数字，抄取下一个随机数)，并与入院顺序编号一一对应，然后将随机数字按从小到大排序，排序后的前40个随机数字对应的入院顺序编号为三孔法组，后40个为四孔法组。均由同一医师主刀行腹腔镜下前列腺癌根治术(该医师已独立完成200例以上腹腔镜下前列腺癌根治术，并且开展三孔腹腔镜前列腺癌根治50余例)。病例选择标准：①经穿刺确诊前列腺癌，临床分期T1～T3期；②预期生存期>10年。排除标准：①伴有严重脏器功能障碍；②伴有血液系统疾病无法纠正；③有精神疾病史。80例年龄60～81岁。三孔法组排尿困难15例，血尿2例，尿频16例，无症状7例；四孔法组排尿困难11例，血尿1例，尿频22例，无症状6例。肛指检查：三孔组19例可触及结节或前列腺质地较硬；四孔法组16例可触及结节或前列腺质地较硬。均行放射性核素骨扫描排除骨转移，MRI或CT检查未见明显前列腺外转移病灶及淋巴结侵犯。术前血PSA 4.6～41.9 ng/ml。前列腺体积24.9～85.2 ml。三孔法组1例有脑梗死史(无后遗症)，2例有腹腔镜胆囊切除术史，3例有开放或腹腔镜阑尾切除术史；四孔法组2例有房性早搏史，4例有开放或腹腔镜阑尾切除术史，2例有腹股沟疝修补术史。2组患者一般资料比较差异无显著性(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

术前常规清洁灌肠。三孔法经腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术(extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy，ELRP)：全麻后，取仰卧位，髋关节外展、膝关节屈曲、头低脚高位，足部抬高15°[4]。脐下缘皮肤纵行切开约3 cm至腹膜外腔，术者用手指对Retizus间隙进行扩张，置入10 mm trocar(A孔)，丝线缝合、固定，置入30°腹腔镜。直视下于右下腹和左下腹髂前上棘与脐连线腹直肌外缘分别置入 12 mm trocar(B孔)、12 mm trocar(C孔)，其中B孔内置入超声刀，外接负压吸引管，用以术中吸出烟雾，确保术野清晰，C孔置入分离钳或吸引器。分离出耻骨后间隙，切开盆内筋膜，待侧面可见肛提肌和前列腺尖部后，2-0可吸收倒刺线缝扎背深静脉丛(dorsal vein complex，DVC)，超声刀于前列腺与膀胱颈间无血管处锐性分离，切开尿道，将尿管牵出，完全离断至两侧膀胱颈，注意避免破坏膀胱颈完整性[5]。切开膀胱前列腺肌后游离精囊及输精管，结扎双侧输精管，打开狄氏筋膜，游离至前列腺尖部，Hem-o-lok夹闭前列腺侧韧带，超声刀予以离断，从前列腺两侧沿包膜游离至前列腺尖部，超声刀切开前联合部，游离出尿道，直视下用剪刀剪断尿道，完整切除前列腺，3-0可吸收倒刺线以5、6、7、9、11、1、3点行膀胱及尿道全层连续吻合。术后常规置入耻骨后橡皮引流管，取出标本，缝合trocar戳口。

四孔法ELRP是在三孔法术式基础上于右侧髂前上棘内侧4 cm处置入5 mm trocar，助手置入操作器械，协助主刀，其他操作同三孔法。

1.3 观察指标

手术时间(放置腹腔镜trocar前切开皮肤开始，缝合皮肤切口结束)、术中出血量(术中吸引瓶收集液+术者手套、敷料及手术器械的清洗液，收集好并摇匀混合液，测量其容量及Hb，术中出血量=混合液Hb×混合液量/术前Hb)、术后导尿管及橡皮引流管留置时间(术后拔除橡皮管时间为引流量连续2 d<20 ml/d，拔除橡皮引流管之前均行泌尿系CT检查；常规术后1周拔除导尿管，如出现漏尿适当延长留置导尿管时间)、住院时间(出院标准：拔除导尿管后无尿潴留、发热、腹痛等不适)、术后病理切缘阳性。随访1年(电话预约患者复诊时间)，观察术后生化复发(术后连续2次血清PSA>0.2 ng/ml提示前列腺癌生化复发[6])、尿失禁发生情况[采用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(International Consultation On Incontinence Questionnaire Short Form，ICI-Q-SF)评分[7]，控尿定义为不使用尿垫，日常活动不漏尿或偶尔少许漏尿，反之定义为尿失禁，白天正常活动时偶有漏尿(1～2块尿垫/d)即为轻度尿失禁]。

1.4 统计学处理

2 结果

2组患者均顺利完成腹腔镜手术，无术中转开放手术。三孔法组手术时间、术中出血量、术后引流管留置时间、术后导尿管留置时间及术后住院时间均明显短于四孔法组(P<0.05)，见表2。2组患者均未出现尿漏、直肠损伤、淋巴漏、肺栓塞、肠梗阻等并发症。三孔法组术后切缘阳性率、术后尿失禁及1年生化复发率均低于四孔法组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表3、4。2组术后及随访1年均无死亡病例。

表2 2组围术期情况比较

表3 2组术后情况比较(n=40)

表4 2组患者术后随访情况比较

3 讨论

1997年Raboy等首次报道ELRP，其后Stolzenburg等[8]、Bollens等[9]对手术方式进行技术改进，使ELRP得到广泛应用并逐渐标准化。随着手术经验的积累及电子影像系统的发展，腹腔镜下手术已逐步替代开放手术，成为前列腺癌根治术的标准手术方式之一。传统ELRP以Cleveland术式为主[10]，常规需要4～5个穿刺孔，较多的穿刺孔可导致血管损伤、内脏损伤、切口疝等并发症，延长患者康复时间，影响术后美观等。近年来，随着快速康复理念的提出以及人们对手术微创技术的不断追求，不断有人探讨在四孔法ELRP的基础上，省略右侧髂前上棘内侧穿刺孔，即三孔法ELRP。

与传统四孔法组比较，三孔法组手术时间、术中出血量、术后导尿管及引流管留置时间、术后住院时间等均明显优于四孔法组(P<0.05)。三孔法具备以下优势。①缩短手术时间，原因可能为：增加1个穿刺孔，需切开皮肤、缝合皮肤等操作，势必会增加手术时间；三孔法由术者一人操作，不存在四孔法中，助手与术者器械“打架”、配合不默契等现象；三孔法由术者独自操作，要求术者能够清晰地辨认解剖层次及精准操作[10]。②减少术中出血。Michaelson等[11]认为在trocar穿刺过程中0～1%的可能会引起血管损伤，导致出血；Stolzenburg等[8]报道腹壁下血管的损伤是术中常见的并发症之一，且通常好发于第4个trocar穿刺时。三孔法避免第4个trocar穿刺孔，从而有助于降低术中trocar穿刺过程中引起的出血。三孔法主刀医生可以充分暴露视野，使用吸引器保持手术视野清晰，主刀医生左右手的配合比与助手的配合更加协调和默契，通过缩短手术时间及避免术中误伤进而减少术中出血量[12]，这可能是三孔法组较四孔法组出血更少的主要原因。③缩短术后康复进程：本研究结果显示三孔法组患者术后住院时间、留置导尿管时间、留置引流管时间均明显短于四孔法组，说明三孔法组患者术后康复较四孔法组患者快，这可能与术中精准操作，手术时间短，术中出血少等有关。

前列腺癌根治术后发生的尿失禁大部分为尿道外括约肌损伤所引起的压力性尿失禁，解剖支撑丧失、尿道括约肌和盆腔支配神经的受损可能是导致前列腺癌根治术后发生尿失禁的重要因素[13]。术中保留膀胱颈、保留神经血管、最大程度保留有效尿道长度及术后行盆底肌功能锻炼等，可有效改善术后尿失禁的发生[14，15]。三孔法组术后3、6、12个月尿失禁发生率均低于四孔法组，差异无统计学意义，可能与样本少有关，还需要大样本评估。

目前，最常使用的评估前列腺癌术后肿瘤控制程度的指标是生化复发率。本研究三孔法组术后生化复发6例，四孔法组8例，三孔法组生化复发率较四孔法组低，但差异无统计学意义(P>0.05)。切缘阳性是指前列腺根治术后标本在显微镜下，可观察到表面或墨染边缘有癌细胞。术后病理切缘阳性的患者，更易发生肿瘤生化复发或疾病进展，严重影响着患者的预后及生活质量。宫正等[16]认为在狭窄而深的骨盆中，与开放手术相比，用腹腔镜器械处理前列腺尖部的空间更大，精确度更高，止血更为彻底，对肿瘤挤压更少，因而前列腺尖端切缘阳性的发生率更低。本研究三孔法组术后切缘阳性率稍低于四孔法组，但差异无统计学意义，说明三孔法并未增加手术切缘阳性率。

综上所述，与四孔法相比，三孔法ELRP是一种安全有效的手术方式，在缩短手术时间、减少术中出血、缩短术后康复时间等方面更有优势，值得临床推广。由于本研究样本数较少，随访时间较短且为单中心研究，三孔法ELRP的长期疗效仍需要大样本、多中心的前瞻性研究来佐证。