背根神经节阻滞联合脉冲射频治疗腰椎术后根性疼痛的疗效及安全性评价*

李水清 易 端 贾东林 刘晓光

(北京大学第三医院疼痛医学中心，北京 100191)

手术是治疗椎间盘突出、椎管狭窄等腰椎退行性疾病的常用手段，大部分患者术后可取得较为满意的疗效，但仍有10%～46%的患者术后依然有顽固性腰骶部疼痛和(或)下肢根性疼痛，严重影响生活质量，称为腰椎术后疼痛综合征(failed back surgery syndrome，FBSS)[1,2]。腰椎术后根性疼痛表现为下肢持续性神经根支配区域疼痛，发病原因复杂，难以完全明确，目前没有统一的治疗方案，常用的包括药物治疗、物理治疗、微创介入治疗以及再次手术等，但都缺乏大样本、随机对照研究支持[2]。

随着疼痛医学的发展，微创介入技术开始用于治疗脊柱退行性疾病，其中背根神经节阻滞(dorsal root ganglion block，DRGB)联合脉冲射频(dorsal root ganglion pulsed radiofrequency，DRG-PRF)常用于治疗腰椎根性疼痛。研究[3,4]显示DRGB联合DRG-PRF治疗腰椎间盘突出、腰椎管狭窄导致的根性疼痛可取得较好的短中期疗效。但DRGB联合DRG-PRF治疗腰椎术后根性疼痛是否同样安全、有效，罕见相关报道。

本研究回顾性分析2017年1月～2019年12月因腰椎术后根性疼痛行DRGB联合DRG-PRF治疗并完成6个月随访的103例资料，探讨DRGB联合DRG-PRF治疗腰椎术后根性疼痛的短期疗效及安全性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性研究，研究方案通过北京大学第三医院伦理委员会审批(2018医伦审第257-01号)，检索2017年1月～2019年12月在我院疼痛医学中心住院，主诊断为“腰椎术后”或“腰椎术后疼痛综合征”，以下肢根性疼痛为主要临床表现，行DRGB联合DRG-PRF治疗，并且完成6个月术后随访的资料。

纳入标准：有腰椎手术史(包括腰椎开窗手术、内固定融合术、显微内镜手术及椎间孔镜等)，术后有明确的下肢神经根刺激症状，直腿抬高试验阳性，保守治疗3个月无效或效果不佳；有完整的腰椎X线、MRI或CT检查。

排除标准：有严重认知障碍或无法交流；因腰椎骨折、肿瘤、畸形或感染行腰椎手术；内固定松动或脱落。

共入选103例，男47例，女56例。年龄41～84(65.1±10.2)岁。出现根性疼痛病程4～30(14.6±5.3)月。

腰椎手术情况：手术前诊断为腰椎间盘突出59例，腰椎管狭窄32例，腰椎滑脱12例。手术方式为开窗椎间盘切除术27例，开放融合内固定术62例，微创手术(脊柱内镜和显微镜)14例。单节段手术57例，多节段手术46例。

本次治疗前情况：12例为术后持续性根性疼痛，91例为手术后1～22(13.4±4.4)月再次出现下肢根性疼痛。单侧症状75例，双侧症状28例，其中56例合并腰痛。直腿抬高试验均为阳性。完善腰椎X线、CT或MRI检查，结合病史及查体明确责任节段：单节段67例，双节段36例。其中79例可确定病因(手术导致神经损伤、间盘再次突出、椎管或椎间孔狭窄或减压不充分等)。术前均由同一位心理评估师采用医院焦虑抑郁自评量表进行焦虑抑郁状态评估[5]，其中54例(52.4%)合并焦虑抑郁状态。

1.2 手术方法

根据术前综合评估，选定诱发根性症状的责任背根神经节作为穿刺靶点，单侧症状行单侧穿刺，双侧症状行双侧穿刺，单根症状行单节段穿刺，多根症状行多节段穿刺。穿刺方法：在C臂机引导下射频穿刺针(22G，长10 cm，德国英诺曼德公司)穿刺，正位针尖位于椎弓根正下方，侧位针尖位于椎间孔上1/3区域。行感觉和运动测试，轻微调整穿刺针角度及方向，使感觉测试中采用0.5 V以内、50 Hz复制出相应神经支配区域疼痛，运动测试中采用1.0 V以内、2 Hz诱发相应区域肌肉跳动[3,6]。每个靶点注入阻滞液2 ml(1%罗哌卡因2 ml，复方倍他米松1 ml，用生理盐水稀释至10 ml)，行脉冲射频治疗，设定温度42 ℃，频率2 Hz，20 ms，时间120 s，循环2次。

1.3 疗效评价指标和安全性指标

术前和术后1、3、6个月采用疼痛数字评价量表(Numerical Rating Scale，NRS)评估疼痛程度，Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评估功能障碍程度；术后1、3、6个月采用改良MacNab疗效评定标准评估总体疗效，并计算优良率[7]。

NRS[8]：用0～10的数字表示“无痛”到“最痛”的疼痛程度，数字越大表示疼痛程度越重。

ODI[9]：由10个问题组成，包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面的情况，每项0～5分，计算实际得分占最高得分的百分比，分数越高代表功能障碍程度越重。

改良MacNab标准[10]：将术后疗效分为优、良、可、差4个级别。优，症状基本消失，恢复正常工作和生活；良，症状减轻明显，活动轻度受限，对工作生活无显著影响；中，症状轻度减轻，活动受限，影响工作生活；差，治疗前后无差别，甚至加重。

安全性指标：统计术中及术后随访期内有无局麻药中毒、神经根损伤、脑脊液漏、感染等发生。

1.4 统计学方法

2 结果

所有手术均顺利完成，无局麻药中毒、神经根损伤、脑脊液漏、感染等严重不良反应或并发症。

术前及术后各时间点观察指标见表1、2。术后1、3和6个月NRS评分和ODI均较术前显著下降(P<0.05)，重复测量方差分析结果显示NRS评分和ODI在术后有随时间升高趋势，且在术后6个月时NRS评分及ODI均较术后1、3个月显著上升(P<0.05)；术后1、3、6个月优良率分别为68.0%、66.0%和59.2%，各时间点间差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 手术前后NRS评分、ODI比较(n=103)

根据术后6个月改良MacNab标准分为疗效好组(优或良)和疗效差组(可或差)，单因素分析结果显示：疗效差组合并焦虑抑郁的患者比例显著高于疗效好组(P<0.05)，而性别，年龄，病程，腰椎手术的术前诊断、手术方式、手术节段数以及本次症状侧数在2组之间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。单因素分析仅1个因素具有统计学意义，未再进行多因素分析。

表3 影响术后疗效的单因素分析(n=103)

表2 术后不同时间改良MacNab标准结果比较(n=103)

3 讨论

FBSS是腰椎手术后经常需要面临的棘手问题，也是导致术后慢性疼痛以及患者不满意的主要原因[11]。本研究在前人研究基础上，针对性探讨DRGB联合DRG-PRF治疗腰椎术后根性疼痛的有效性及安全性。结果表明，术后1、3、6个月NRS评分以及ODI均较术前显著下降，术后6个月优良率59.2%，均无严重并发症发生，提示DRGB联合DRG-PRF可在短期内显著降低腰椎术后下肢根性疼痛症状，改善功能障碍程度，提高生活质量，具备一定临床疗效和安全性。但需要注意的是，重复测量方差分析结果显示，NRS评分和ODI有随术后时间而升高趋势，且术后6个月显著高于术后1、3个月。我们前期关于DRGB联合DRG-PRF治疗老年退行性腰椎管狭窄症的研究[4]同样显示，NRS评分在术后随时间逐渐升高，术后6个月明显高于术后1、3个月。以上结果提示，DRGB联合DRG-PRF治疗腰椎术后根性疼痛的效能有随时间推移而逐渐下降趋势，我们将延长随访时间进一步观察。

FBSS发病原因复杂多样，主要包括患者、手术以及术后三大方面，如患者存在严重心理问题、术中减压不彻底、突出复发、椎体不稳、手术节段错误、神经损伤以及瘢痕粘连硬化等[11]。FBSS的疼痛主要分为轴性疼痛(疼痛集中于腰臀部)和根性疼痛(疼痛沿神经根走行分布)。突出复发和手术瘢痕形成是导致FBSS根性疼痛的常见原因[12]。

由于FBSS发病原因的多样性和复杂性，安全有效地治疗FBSS存在巨大挑战，至今仍没有公认的治疗方案。通常首选心理干预、药物治疗以及物理治疗等保守治疗方法，当保守治疗无法有效控制疼痛时，需要考虑更加激进的治疗手段[12]。手术翻修治疗FBSS是脊柱外科领域最具争议和困扰的话题之一，手术创伤大，失败率及并发症率高，导致医生和患者都难以下定决心。Daniell等[2]的研究显示，经历2次、3次甚至4次手术的患者，手术成功率分别为低于30%、15%和5%。疼痛科常用的微创介入技术由于风险低、创伤小、恢复快、疗效可等优势逐渐在FBSS治疗中占据一席之地，常用的介入治疗手段包括硬膜外阻滞、脊髓电刺激植入、硬膜外粘连松解和神经射频等。

经椎间孔入路是硬膜外阻滞的常见入路，注射糖皮质激素可达到减轻神经根水肿和炎症反应的目的，从而发挥消炎、镇痛的作用，强有力的证据表明，经椎间孔入路硬膜外阻滞可以有效长期缓解下肢根性疼痛[13,14]，但是针对FBSS患者的研究较少。Manchikanti等[15]观察到经骶管注射局麻药和糖皮质激素可有效缓解60%～70%的FBSS患者疼痛水平超过1年，但经椎间孔入路硬膜外注射激素是否同样有效，仍缺乏高质量随机对照研究。脉冲射频(PRF)近年来逐步应用于脊柱根性疼痛，但具体作用机制不十分明确，可能与PRF电极端产生的电场导致附近组织细胞内的超微结构发生改变，影响疼痛信号传递，进而发挥镇痛作用有关[16]。研究表明，对于腰椎根性疼痛，DRGB联合DRG-PRF的疗效优于单纯DRGB[17]；DRGB联合DRG-PRF可有效缓解腰椎间盘突出症以及腰椎管狭窄症所致下肢根性疼痛[3,4]；脊神经后支射频热凝可有效缓解腰椎术后轴性疼痛[18]。但脉冲射频治疗FBSS根性疼痛是否同样安全有效，罕见相关报道，这也是本研究的创新点。本研究在前人研究基础上，联合应用经椎间孔DRGB及DRG-PRF治疗腰椎术后根性疼痛，在术后6个月内取得较好的短期疗效，也为后期进一步应用提供临床依据。

慢性腰腿痛患者常伴随焦虑抑郁情绪，而焦虑抑郁是影响腰椎术后转归，导致FBSS发生的重要原因之一[2,19]。本研究中，高达52.4%FBSS患者合并焦虑抑郁等不良情绪，而且单因素分析结果显示，合并焦虑抑郁的比例在疗效差组显著高于疗效好组(64.3% vs. 44.3%)。因此，应用DRGB联合DRG-PRF治疗FBSS根性疼痛时适应证选择方面需要谨慎，治疗前应该重视患者心理状态评估，对于合并严重焦虑抑郁者应该仔细权衡利弊，慎重考虑疗效不佳的可能性。

本研究的局限性主要在于是回顾性研究，未设置对照组，随访时间短，因此疗效和安全性评价存在一定局限性，后期将进行前瞻性、随机对照研究以进一步验证DRGB联合DRG-PRF治疗腰椎术后根性疼痛的有效性及安全性，并延长随访时间，探讨其远期疗效。

总之，DRGB联合DRG-PRF治疗腰椎术后根性疼痛可减轻下肢疼痛症状，改善功能障碍程度，6个月内短期疗效较佳，安全性好，但疗效有随时间逐渐下降趋势，且受焦虑抑郁等因素影响。