补肾活血方联合骨搬移术在胫骨骨折延迟愈合中的应用价值

陈江非，王新卫

(河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院 骨髓炎科，河南 洛阳 473000)

胫骨远端骨折距离踝关节较近，软组织覆盖较少，血液循环供应不足，常规手术内固定不牢固，容易引起骨折延迟愈合甚至不愈合[1]。研究显示，胫骨骨折不愈合发生率为4%～12%[2-3]，而临床对胫骨骨折延迟愈合及不愈合患者通常需要二次手术，增加患者痛苦。骨搬移术通过牵拉活性骨碎块促进骨质形成，术中同时有效处理成角畸形、软组织缺损等其他症状，但治疗周期长，术后并发症较多[4]。传统中医认为，骨折后软组织受损严重，治疗上应该以补肝活血为原则[5]。本研究探讨补肾活血方联合骨搬移术在胫骨骨折延迟愈合中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2014年4月至2017年7月在河南省洛阳正骨医院住院治疗的胫骨中下段骨折延迟愈合及不愈合患者，共112例。纳入标准：(1)符合《骨科学》的诊断标准；(2)年龄18～65岁；(3)有明确外伤史且影像学证实骨折断端存在间隙；(4)患肢功能受限和(或)畸形；(5)患者或家属签署知情同意书。排除标准：(1)病理因素所致骨折；(2)近期服用免疫抑制剂；(3)合并严重感染；(4)合并严重神经、血管损伤；(5)妊娠期孕妇；(6)精神疾病或理解障碍；(7)合并骨髓慢性炎症或结核；(8)同期已纳入其他临床试验项目。根据入院后治疗方案将患者分为两组，每组56例。A组男27例，女29例；年龄23～68岁，平均(42.5±3.7)岁；病程5～12个月，平均(7.5±1.5)个月；骨折原因为交通意外伤28例，高处坠落12例，重物砸伤16例；合并症为高血压15例，糖尿病14例，高脂血症19例。B组男28例，女28例；年龄22～69岁，平均(42.3±4.1)岁；病程5～13个月，平均(7.6±1.0)个月；骨折原因为交通意外伤25例，高处坠落15例，重物砸伤16例；合并症为高血压15例，糖尿病18例，高脂血症21例。两组患者一般资料(性别、年龄、病程、骨折原因及基础合并症)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者自愿参与本研究并签署知情同意书，本研究经河南省洛阳正骨医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 治疗方法两组患者均接受骨搬移手术治疗，手术操作步骤主要包括抗生素预防性治疗，清除坏死肉芽组织及皮瓣修复。膝关节腔定位后由胫骨近端前内侧植入螺钉2枚，然后于截骨线下方胫骨远端植入螺钉2～3枚；自胫骨干骺端和骨干交界处完全截断，调整胫骨力线为0.5～1 mm，以后每14 d拍X线片复查。术后行膝踝关节功能训练，待骨折断端愈合良好后移除固定架。此外，A组患者联合补肾活血方治疗。组方：熟地黄30 g，续断20 g，山药、山萸肉、川芎、红花、白芍、当归、枸杞子、骨碎补、牡丹皮各15 g，杜仲、甘草各10 g。中后期根据患者病情辨证治疗，肝肾亏虚、精髓不足者宜补肾活血。处方：熟地黄24 g，山药、山茱萸各12 g，茯苓、牡丹皮、桃仁、红花各9 g，若患者肾阴虚则加女贞子15 g，肾阳虚加杜仲15 g。每天早上服用1剂，连续服用90 d。

1.3 临床指标(1)治疗后90 d对比分析骨折肿胀消失时间、瘀斑消失时间及骨折愈合时间，采用视觉模拟评分量表(visual analogue scale，VAS)评估患者疼痛程度。(2)免疫比浊法测定血清碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、骨钙素(osteocalcin，OCN)。(3)根据骨折断端愈合情况及胫骨缩短距离判定治疗效果。显效为骨折断端基本愈合，胫骨短缩<10 mm；有效为骨折断端骨痂形成，胫骨短缩10～20 mm；无效为除外上述情况。将显效、有效计入总有效，计算总有效率。

2 结果

2.1 症状恢复时间A组肿胀消失时间、瘀斑消失时间及骨折愈合时间短于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者症状恢复时间比较

2.2 VAS评分治疗前A组患者VAS评分为(8.12±1.03)分，B组为(8.21±1.15)分，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后A组患者VAS评分为(2.06±0.34)分，B组为(3.51±0.51)分，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 血清ALP和BGP水平治疗前两组患者ALP和OCN水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者ALP和OCN水平均较治疗前增加，A组患者ALP和OCN水平均高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后血清ALP和OCN水平比较

2.4 治疗效果A组显效29例，有效23例，无效4例，有效率为92.86%，B组患者显效18例，有效24例，无效14例，有效率为75.0%，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 愈合率A组患者愈合率为89.3%，高于B组的64.3%，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

创伤性骨科疾病中，除了骨折断端滋养动脉阻断以外，骨质缺损、感染等因素是导致延迟愈合或不愈合的重要原因[6]。ALP及OCN是评估骨折愈合进程的有效因子，ALP可以调节骨质形成，影响骨化细胞活性，OCN主要由骨化细胞分泌，可以刺激间质细胞分化为软骨和骨质，促进体外骨化[3,7]。目前临床上多采用骨搬移术治疗胫骨中下段骨折延迟愈合或不愈合，术中利用外支架固定可以避开感染区域的影响，使断裂骨质更加牢固[8]。骨搬移术患者术后感染发生率低，骨缺损修复快，但容易出现持续慢性疼痛，外固定支架不利于术后康复运动，患者依从性较差。中医认为骨折属皮肉筋骨外伤和经络气血内伤，因气血瘀滞无以宣通、血瘀不去则骨无以接，骨折内动于肾，肾难以生养精髓，骨质愈合迁延，因此当以补肾续筋、活血接骨为主要治疗原则[9-10]。补肾活血方具有益气补肾、活血祛瘀、滋阴养精及强筋健骨之效果，有助于提高骨化细胞活性，促进骨质形成[4,11]。本研究结果显示，A组患者肿胀消失时间、瘀斑消失时间、骨折愈合时间均短于B组，提示补肾活血方联合骨搬移术可以抑制局部炎症反应，减轻组织水肿。A组愈合率、治疗效果优于B组，提示补肾活血方可以促进胫骨中下段骨折延迟愈合及不愈合患者康复。另外，补肾活血方可以调节ALP和OCN水平，缓解疼痛肿胀症状，促进骨痂重建。

综上所述，补肾活血方联合骨搬移术可以促进胫骨骨折延迟愈合患者骨痂重建。