Wernicke脑病2例报道

王 欣，田 荣，吴 杰

(吉林大学第二医院 神经内科,吉林 长春130041)

Wernicke脑病(Wernicke’s encephalopathy,WE)，是由硫胺素( 维生素 B1) 缺乏所致的一种神经系统代谢性脑病。我们报道2例临床表现典型、经影像学检查确认的WE病例，以增加对本病的认识。

1 临床资料

1.1患者1，男性，60岁，因胃术后1个月，伴腹胀恶心15天于2019年12月22日入我院结直肠肛门外科住院。患者因胃恶性肿瘤于2019年11月12日于外院行胃大部切除术，术后常规行抑酸和肠内肠外营养治疗。术后第15天出现进食后腹胀、伴恶心，偶伴呕吐，呕吐物为暗绿色物质，与少量食物残渣相混。既往史：体健。入院时查体：血压123/80 mmHg，内科系统查体上腹部可见一长约15 cm的术后瘢痕，恢复可，腹韧，肠鸣音2次/分。神经系统查体未见明显定位体征。血常规：红细胞计数3.69×1012/L(4.30-5.80×1012/L),血红蛋白含量123 g/L(130-175 g/L),血小板计数84.7×109/L(125-350×109/L)。离子：钠134.9 mmol/L(137-147 mmol/L)，氯95.3 mmol/L(99-110 mmol/L)，镁0.74 mmol/L(0.75-1.02 mmol/L)。结直肠肛门外科临床诊断为手术后胃瘫综合征。入院以来患者精神状态较差，第10天患者出现嗜睡、意识间断性模糊。第14天出现胡言乱语、肢体不自主震颤或痉挛样动作(睡眠中发生)。磁共振头部平扫+弥散检查，磁共振示双侧丘脑异常信号,见图1。患者意识障碍、精神行为异常，结合头部核磁改变，考虑代谢性脑病可能性大，结合患者胃手术史，考虑Wernicke脑病。给予补充B族维生素(维生素B1注射剂、复方三维B注射剂)、增加肠内营养及对症治疗后患者病情好转。

图1 a.T1WI像示对称稍低信号,b.T2WI像示对称稍高信号,c.DWI像示对称稍高信号,d.FLAIR像示对称稍高信号,e.ADC像示对称稍高信号。

1.2患者2，男性，61岁，因记忆力减退4天于2019年8月15日入我科住院治疗。患者于入院前4天出现记忆力减退，表现为对近期和远期部分事情反复询问仍记不清楚。既往史：患者“大肠切除术后”8年(具体手术名称及手术原因不详)，遗留有大便次数增多，约10次/日。入院时查体：血压115/75 mmHg，意识清楚，构音障碍，记忆力减退，双下肢肌力4+级，双下肢深感觉减退。辅助检查：维生素B1<1 ng/ml，维生素B6为4 ng/ml,均低于阈值下限。行磁共振头部平扫+弥散检查，可见双侧乳头体异常信号，见图2。患者记忆力减退，结合头部核磁改变及B族维生素检查结果，考虑代谢性脑病可能性大，结合患者大肠手术史，考虑Wernicke 脑病。给予补充B族维生素(维生素B1注射剂、腺苷钴胺注射剂)及对症治疗后患者病情好转。

图2 a.T1WI像示对称稍低信号,b.T2WI像示对称稍高信号,c.FLAIR像示对称稍高信号,d.DWI像示对称稍高信号,e.ADC像示对称稍高信号。

2 讨论

Wernicke 脑病(Wernicke’s encephalopathy,WE)，是由硫胺素缺乏所致的一种神经系统代谢性脑病。硫胺素是一种不能在人体内合成的水溶性维生素，因此必须通过食物提供。在正常情况下，每日对硫胺素的需要量在1-2 mg之间，日常规律的饮食可以提供足够的硫胺素，并储存于体内数周。如果维持不含硫胺素的饮食，正常人体储存物可能在4至6周内耗尽[1,2]。第1例患者即胃癌术后长期肠内、外营养而导致无法从充足的食物中获得人体硫胺素的每日需要量，导致体内硫胺素缺乏。第2例患者最近1个月进食差，既往长期大便次数增多，同样不能从食物中获得充足的硫胺素。此外，研究发现高脂血症、酗酒、抑酸药物、精神紧张也可以引起体内硫胺素的缺乏。研究表明，胆固醇、甘油三酯与硫胺素含量之间存在负相关性[3,4]。硫胺素含量降低可引起体内糖代谢紊乱，体内脂质含量从而升高。所以血脂水平升高可反应出体内硫胺素含量降低；肝脏内所储存的硫胺素可维持正常机体功能约 20天[5,6]。若长期酗酒，肝功能严重受损，可造成肝脏储存维生素 B1 的功能下降；抑酸药物的应用。 在酸性溶液中，维生素 B1可保持结构稳定，在碱性溶液中，极易受热被氧化分解而破坏，因此应用抑酸药物可影响硫胺素的吸收[7]。胃肠道术后患者，特别是术后合并吻合口漏或呕吐的患者，常要使用抑制胃酸分泌剂如泮托拉唑等，造成胃内 pH 值升高，影响硫胺素的吸收；人体的精神或情绪影响着对硫胺素的需求。比如恶性肿瘤患者，术前和术后的长期状态都可能处于紧张的精神或情绪之中，精神或情绪影响导致人体对维生素 B1的需求量增加，故维生素 B1 储备量下降[8]。硫胺素缺乏症引起的胃轻瘫损害了对营养的吸收，进一步加重了硫胺素缺乏。硫胺素缺乏会引起胃肠道症状，如恶心、呕吐和厌食。这可能是一种恶性循环[9]。

Wernicke 脑病具有非常典型的临床三联征，包括眼球运动障碍、共济失调、精神障碍。但同时具有这三种临床症状的患者只占1/3。所以当疾病早期的临床表现不具备典型的三联征，或者只有其中一种临床症状时，不易诊断为WE，很容易出现误诊、漏诊的情况，延误治疗后最终结果严重可致残，甚至死亡[10]。根据尸检的流行病学调查结果，WE的发病率在0.4%-2.8%，但其临床诊断率只有0.06%-0.13%[8]。本病若早期发现容易治愈，在不可逆的脑损害发生前，早期诊断并且及时给予大剂量维生素 B1 硫胺素治疗能有效阻止疾病进展，促使症状好转甚至可以痊愈[10]。欧洲神经科学联合会建议，在出现下列中的两种症状时，可诊断Wernicke脑病：①饮食缺陷②眼征③小脑功能障碍④精神状态改变或轻度记忆障碍。这些标准提高了诊断的敏感性，并在临床上适用[7]。如果不能及时诊断并及时静脉注射硫胺素，可能将导致永久性脑损害，丧失短期记忆，称为Korsakoff精神病。

近年来新的磁共振技术如弥散加权成像的出现大大提高了 Wernicke 脑病的诊断率，早期的诊断和治疗大大改善了患者的预后。MRI典型的病变对称分布于丘脑、第三脑室、乳头体以及中脑导水管周围，偶可见于小脑蚓部、尾状核、胼胝体、齿状核、以及红核[10]，最显著的特征是病灶可逆性细胞毒性水肿[8]。这种特征性改变与我们报道中的2例头部核磁共振改变相符。

Wernicke 脑病的治疗目前较为一致的观点是在任何时候情况下诊断甚至怀疑该病，均应尽快恢复营养均衡膳食，尽快静脉补充维生素 B1。临床上治疗 Wernicke 脑病应注以下几点:①Wernicke 脑病的治疗和预防，均需静脉补充硫胺素，口服基本无效[11,12]。长期酗酒的患者缺乏规律合理的膳食，因此人体缺乏多种维生素的同时伴有多种电解质紊乱和低蛋白血症，会导致小肠对维生素 B1 的吸收能力降低，参与维生素 B1 体内转运的结合蛋白减少。②防治电解质紊乱 。低钾血症可致代谢性碱中毒，而碱性环境可造成维生素 B1 的分解速度加快。低镁血症会导致维生素 B1 的生理功能下降。所以应早期恢复患者的肠内营养，这样有助于维护患者体内电解质的平衡。③静脉给药效果显著优于肌内注射[13]，曾经有患者静脉给药后短期恢复的临床病例[7,14]。这是因为肌内注射维生素 B1 后吸收较慢，达到有效药物浓度时间较长。另外，WE患者诊断后需大剂量予以补充维生素B1，但肌内注射大剂量后容易引起疼痛，不利于患者的配合[8]。

希望通过对本病例的报道，帮助临床医生更加了解 Wernicke 脑病的影像学特征，在疾病早期行一系列实验室检查，尽早诊断该病并充分补充硫胺素，改善患者的预后。