应用表面肌电图评价针刺风池穴对卒中吞咽障碍患者即刻影响研究*

高佳秀，周鸿飞

(辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 100032)

脑卒中是威害人类健康最常见的疾病之一，其高发病率、高致残率的特点[1]是导致非传染性死亡的主要原因[2]。吞咽障碍(Dysphagia)是脑卒中常见并发症，其发生率约为37%～78%[3]，可引发误吸，出现重症肺内感染[4]或营养不良[5]，甚或窒息而亡[6]，针刺联合吞咽功能训练成为治疗本病的推荐方法[7]。国内学者多以观察既定时间内针刺治疗吞咽障碍的总疗效为主，而吞咽障碍的针刺时效性研究则成为盲点。针刺时效性是探讨针刺的效应随时间而变化的规律，其首要表现为针刺的即刻效应研究。据统计，风池为治疗吞咽障碍的项部第一大穴，约占针灸总处方量的62.86%[8]。我院项丛刺疗法临床疗效突出，故报道项丛刺辅以吞咽常规训练的临床疗效，首次借助表面肌电图(sEMG)评价针刺风池穴对患者空吞咽及吞咽5 mL水的即刻变化，完善风池穴针刺时效性研究及其作用机制。

1 临床资料

1.1 一般资料

通过收集2016年7月—2019年11月我院脑病康复三科脑卒中所致吞咽障碍患者96例，经我院伦理委员会的批准,随机分为对照组48例、试验组48例，其中对照组3例中途退出、3例中途转院未能进行试验,试验组4例中途退出、2例中途转院，最后对照组42例、试验组42例。两组患者治疗前一般情况具有可比性(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

符合中华医学会制订的《各类脑血管病诊断要点》[9]，确诊为脑卒中，且存在：①吞咽困难，饮水呛咳，言语及发音困难;②吞咽肌群运动障碍(如咽喉肌、舌肌、软腭等)，无舌肌颤动及舌肌萎缩;③咽反射及软腭反射减弱或消失;④锥体束征或情感障碍。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准;②病程≤6个月;③年龄40～80岁;④自觉签定知情同意书。

1.4 排除标准

①大面积卒中伴有精神及意识障碍;②完全性失语;③喉咽病变:如局部感染、溃疡和甲状腺疾病等;④有出血倾向或溃疡患者;⑤血压超标(>180/120 mmHg);⑥重大疾病(如房颤或某些肝肾类疾病);⑦精神异常、智力障碍者;⑧不能完全配合试验。

2 治疗方案

患者均行美国卒中协会(ASA)制定的《脑卒中病人的早期处理指南》中的常规治疗，包括降压、降脂、降糖、控制体温和营养神经等。

2.1 对照组

对照组行常规吞咽功能训练，包括屏气训练(深吸一口气，然后屏气，再空吞咽，随即清嗓咳嗽)、低频电治疗(美国Chatanoga公司生产的Vitalstim低频电治疗仪, 治疗方法：两电极片分别位于甲状软骨切迹及舌骨上方，采用频率2 Hz的连续波，以耐受为度)，每日1次，每次30 min，每周5次，共治疗4周。

2.2 试验组

在对照组治疗基础上，试验组采用项丛刺: 主穴：双侧风池；配穴：双侧完骨、旁廉泉、天柱；廉泉、金津和玉液。方法:应用0.35 mm×40 mm毫针,首先针刺双侧风池穴，向喉结方向捻转进针约35 mm;其次针刺双侧完骨及天柱，均捻转进针约35 mm，方向指向喉结；再向舌根直刺双侧旁廉泉及廉泉约35 mm;捻转速度为100 r/min，捻转各穴15 s，留针30 min，每日针刺1次，5次/周，1周为1个疗程，疗程间休息2 d。金津、玉液点刺放血，深度约1～2 mm，出血量约2～3 mL，每周2次，共治疗4周。

3 疗效观察

3.1 评价指标

3.1.1 标准吞咽功能评价量表(Standardized swallowing assessment，SSA)评分 治疗前后采用标准吞咽功能评价量表(Standardized swallowing assessment，SSA)量表评分，共包括3部分：①初评(8～23分)，包括意识、呼吸方法、发声、咽反射等方面；②饮水5 mL，重复3次，观察患者吞咽过程中有无咳嗽、哽咽及喉运动，共5～11分；③若上述过程正常，继续饮60 mL水，观察指标同前，共5～12分。SSA得分越多，吞咽功能越差[10]。

3.1.2 洼田饮水试验(Water swallowing test，WST) 治疗前后采用洼田饮水试验(Water swallowing test，WST)量表评定吞咽障碍等级[11]。检查方法如下:患者取坐位，尽量一次性咽下30 mL温开水，观察饮水的时间及次数、有无呛咳。Ⅰ级，可1次喝完，无呛咳；Ⅱ级，分2次以上将水喝完，无呛咳或不伴随声音嘶哑；Ⅲ级，1次喝完，伴有呛咳或声音嘶哑；Ⅳ级，分2次将水喝完，伴有呛咳或声音嘶哑；V级，无法将30 mL水完全饮完，并频繁咳嗽。吞咽障碍判断：Ⅰ级：正常;Ⅱ～V级:洼田饮水试验阳性，提示具有吞咽障碍[12]。

3.1.3 表面肌电图 采用上海诺诚表面肌电图仪(产品型号MyoMove-COW)，保证室内安静，室温25 ℃，湿度低于80%，附近无其他电器干扰，端坐体位，颈部皮肤酒精消毒后，两电极分别放于颏下肌群及舌骨下肌群肌腹，电极相距2 cm。首先在放松状态下行基线测试，持续时间为5 s。基线测试稳定后，当听到“吞咽”信号时，患者单次空吞唾液，重复测量3次取平均值。再令患者将5 mL温水含在口中，听到“吞咽”指令后再进行吞咽，重复测量3次取平均值。再次，采集、提取平均振幅值(AEMG)和平均吞咽时间(t)进行信号处理，将原始信号经RMS转换，产生滤波整流后信号，记录吞咽振幅及时间。针刺风池穴(方案同前)，随即嘱患者分别进行空吞咽和吞咽5 mL水，分别记录针刺即刻颏下肌群及舌骨下肌群的平均振幅、吞咽时间，进行数据分析与整理。

3.2 统计学方法

3.3 结果

3.3.1 两组SSA评分治疗前后比较 经独立样本t检验，治疗前两组患者组间差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组SSA评分及下降值之间差异均有统计学意义(P<0.05),且试验组评分低于对照组(P<0.05)；经配对t检验,治疗后两组SSA评分比治疗前均明显减低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后SSA评分比较

3.3.2 两组WST治疗前后比较 经秩和检验，两组WST等级治疗前差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后试验组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；经配对符号秩和检验，两组WST吞咽能力等级均较治疗前改善(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后WST各等级变化 (例)

3.3.3 两组空吞咽比较 针刺风池穴即刻与针刺前空吞咽时间比较，颏下肌群及舌骨下肌群空吞咽时间均缩短，差异有统计学意义(均P<0.05)。颏下肌群及舌骨下肌群空吞咽平均振幅均增大，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 针刺风池穴即刻，颏下肌群及舌骨下肌群空吞咽时间及振幅比较

3.3.4 两组吞咽5 mL水比较 针刺风池穴即刻与针刺前吞咽5 mL水时间比较：颏下肌群及舌骨下肌群吞咽5 mL水时间均缩短，差异有统计学意义(均P<0.05)。颏下肌群及舌骨下肌群吞咽5 mL水平均振幅均增大，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表5。

表5 针刺风池穴即刻，舌骨下肌群及颏下肌群5 mL水吞咽时间及振幅比较

4 讨论

吞咽障碍中医学归属“中风”病的治疗范畴，病因病机亦同中风病。中医理论认为，中风多因外邪入络、劳累过度、五志过极、饮食不节及纵酒恣欲等导致“脏腑失调，阴阳气血逆乱”，发病与五脏功能失调相关。我院项丛刺疗法为周鸿飞教授所创，因颈项部广泛分布着支配吞咽的神经纤维[13]，故根据“近部取穴”“经络所过，主治所及”的原则，围绕颈项部取穴。风池，属胆经，“风池治中风不语，汤水不能入口”，可解表祛风、利五官七窍、充养髓海和舒筋解痉。廉泉位于任脉，《针灸资生经》曰:“廉泉，主舌下肿难言，舌纵涎出，……舌根缩急，下食难。”旁廉泉通于足少阴肾经，因肾经“藏精，主骨、生髓”，髓聚成脑，为治疗脑病时加取旁廉泉提供支持。上述腧穴可改善神经系统功能[14]、舌咽喉部位微血管与淋巴循环[15]、增强吞咽肌群的灵活性与协调性，改善吞咽功能。天柱，头与脑之间的“头气街”中，是足太阳膀胱经从巅顶下行进入脑部的腧穴，是头部的腧穴与脑之间相互联系的经气通道[16]，沟通脑髓与经络气血。完骨为足少阳胆经穴，可疏通水液、通络利咽。金津、玉液舌下放血，“主治舌肿、喉痹”而祛瘀活络。本研究两组患者均接受根据西医神经解剖理论而设的吞咽功能训练，早期训练可修复大脑运动神经元，创建神经元与神经末稍之间的传导通路，并通过神经-肌肉接头，增强舌与咽喉部肌群的收缩能力，提高脑组织可塑性[17-18]。而试验组经项丛刺治疗后患者SSA及WST量表改善程度均优于对照组，说明项丛刺各腧穴加强吞咽肌肉群力量及协调性的能力更好。针刺作用可随时间的变化而发生改变，称为“针刺时效性”，直接影响着针刺疗效。针刺产生的立竿见影的效果称为“针刺即刻效应”，是研究针刺效应的首要方面。吞咽障碍研究重点集中在治疗的总疗效，而针刺治疗吞咽障碍的即刻影响尚无相关报道，故本研究首次通过sEMG探讨针刺风池穴对患者空吞咽及吞咽5 mL水的即刻效应。2007年Vaiman[19]将sEMG用于吞咽障碍患者的筛查及早期诊断，借助计算机表面肌电系统，记录表浅肌群广泛范围的肌电活动[20]，反映运动单位活动同步化、肌力、肌肉协调性和肌肉疲劳度等[21]，属非侵入性、无放射性的检查，故较“金标准”VFSS检查更适合临床吞咽障碍患者。sEMG包括时域分析与频域分析。时域分析包括均方根值(RMS)、积分肌电值(IEMG)、平均肌电值(AEMG)等。RMS与AEMG意义大致相同，是AEMG滤波整流获得的振幅平均值，是瞬间的sEMG信号，是振幅的特征性变化指标，是最常用而可靠的参数，可实时、无损伤地反映肌肉状态[22]。本研究颏下肌群及舌骨下肌群的平均振幅与持续时间，分别反映了舌骨上抬及喉上抬的难易程度及持续时间，可初步筛查及评估患者吞咽功能。试验表明，针刺风池穴即刻，在空吞咽、吞咽5 mL水两种模式下，颏下肌群及舌骨下肌群吞咽时间均缩短，平均振幅均增大，差异均有统计学意义(均P<0.05)，其机理可能与针刺风池穴产生的兴奋经舌下神经、舌咽神经、迷走神经和(或)三叉神经传入到达上运动神经元(大脑皮质或延髓)进行分析、综合后，使吞咽肌群(效应器)反应增强，重塑吞咽功能有关[23]。

综上，项丛刺疗法结合吞咽功能训练治疗吞咽障碍更有效，主穴风池穴针刺即刻可影响吞咽相关肌肉，增加肌力与肌肉协调性，从而改善吞咽障碍。针刺时效性可分为最佳诱导期、半衰期和残效期，进一步研究可继续探讨针刺风池穴起效的持续时间以及项丛刺疗法主穴及配穴的配伍关系，完善治疗吞咽障碍的针刺时效性研究。