应用输尿管软镜与硬镜治疗输尿管结石的对照研究

张正林

【摘要】 目的 對比输尿管软镜（FURS）与硬镜（URS）在输尿管结石治疗中的效果， 评估软镜的应用价值和适用范围。方法 96例经输尿管镜碎石取石术治疗输尿管结石患者， 依据手术方式不同分为观察组（42例）与对照组（54例）。观察组行FURS治疗， 对照组行URS治疗。比较两组患者临床指标及术后并发症;输尿管不同部位（上段、中下段、多部位）结石的手术指标及术后并发症;分析影响输尿管镜手术结石清除率的相关因素。结果 观察组结石清除率、术中出血量分别为97.6%、（5.2±1.5）g/L均优于对照组的79.6%、（6.9±3.4）g/L， 差异均具有统计学意义（P<0.01）。对照组手术时间为（39.0±4.7）min短于观察组的（43.5±7.0）min， 差异具有统计学意义（P<0.01）。在输尿管上段结石中， 观察组结石清除率与术中出血量分别为100.0%、（6.2±1.3）g/L均显著优于对照组的65.0%、（10.1±2.1）g/L， 差异均具有统计学意义（P<0.01）。在不同部位结石的治疗中， 对照组手术时间均短于观察组， 差异均具有统计学意义（P<0.01）。多因素Logistic回归显示， 结石密度是输尿管镜手术结石清除率的独立影响因子（P<0.01）， 当平扫相所测定的感兴趣区域CT值>950 HU时， OR=14.3， 95%CI=（2.7， 74.4）。结论 FURS在输尿管上段结石的治疗中具有清除彻底、并发症少等显著优势。手术方式的选取须充分考虑患者的个体差异。

【关键词】 输尿管软镜;输尿管镜碎石取石术;输尿管上段结石;影响因素

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.29.004

【Abstract】 Objective   To compared the therapeutic effect of flexible ureteroscopy （FURS） and ureteroscopy （URS） in the treatment of ureteral calculi， and evaluate the application value and scope of application of flexible ureteroscopy. Methods   A total of 96 cases of ureteral calculi treated by ureteroscope lithotripsy were divided into observation group （42 cases） and control group （54 cases） according to different surgical methods. The observation group was treated with FURS， and the control group was treated with URS. The clinical indicators， surgical indicators and postoperative complications of calculi in different parts of the ureter （upper， middle and lower parts， multiple parts） were compared between the two groups. The related factors that affect the calculi clearance rate of ureteroscopy. Results   The calculi clearance rate and amount of intraoperative hemorrhage of observation group were 97.6% and （5.2±1.5） g/L， which were better than 79.6% and （6.9±3.4） g/L of control group， and the difference was statistically significant （P<0.01）. The operation time （39.0±4.7） min of observation group was shorter than （43.5±7.0） min of control group， and the difference was statistically significant （P<0.01）. In the upper ureteral calculi， the calculi clearance rate and amount of intraoperative hemorrhage of the observation group were 100.0% and （6.2±1.3） g/L respectively， which were significantly better than 65.0% and （10.1±2.1） g/L of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.01）. In the treatment of calculi in different parts， the operation time of the observation group was shorter than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.01）. Multivariate Logistic regression showed that calculi density was an independent factor affecting the calculi clearance rate of ureteroscopic surgery （P<0.01）. OR=14.3， 95%CI=（2.7， 74.4） when CT value of ROI measured by plain scan was>950 HU. Conclusion   FURS has significant advantages in the treatment of upper ureteral calculi， such as thorough removal and fewer complications. The selection of surgical methods must fully consider the individual differences of patients.

【Key words】 Flexible ureteroscopy; Ureteroscopy; Upper ureteral calculi; Influencing factors

随着泌尿外科微创手术技术的更新发展， 输尿管镜碎石取石术已成为经保守治疗无效的输尿管结石首选治疗方案。其中， 输尿管软镜（flexible ureteroscopy， FURS）在临床的广泛运用更是扩展了其适应证范围， 欧洲泌尿外科学会（EAU）建议将其作为≤2 cm结石的首选治疗方案[1]。然而在单纯输尿管结石的治疗中， 软镜是否可以完全取代传统硬镜（ureteroscopy， URS）仍具有一定争议， 其确切的适用范围尚缺乏统一标准[2]。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2016年1月～2018年1月本院收治的96例经输尿管镜碎石取石术治疗输尿管结石患者， 依据手术方式不同分为观察组（42例）与对照组（54例）。纳入标准：术前经腹部平片、泌尿系彩超或CT确诊者， 临床信息完全， 初次手术， 术后完整随访时间>6个月。排除标准：年龄<20岁， 孤立肾或肾功能异常， 输尿管解剖结构异常， 合并肾盂或多个肾盏结石有行同期或二期经皮肾镜碎石取石手术指征者。96例患者年龄25～72岁， 平均年龄（49.4±11.8）岁， 其中输尿管上段结石38例， 中下段结石47例， 多部位结石11例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。

1. 2 方法 两组患者均给予全身麻醉， 观察组行FURS， 对照组行URS。术中循斑马导丝进镜， 见结石后予钬激光或气压弹道粉碎， 用输尿管抓钳取出体积较大碎石， 较小者以水流冲出， 退镜后留置输尿管支架。术后1～3 d复查血、尿常规、腹部平片或泌尿系彩超， 并于出院后2～4周门诊复查腹部平片或泌尿系彩超， 视结石残留情况予膀胱镜下拔除输尿管支架， 对结石残留较大或临床症状未改善者予体外震波碎石治疗或二次手术。

1. 3 观察指标及判定标准 比较两组患者临床指标及术后并发症， 手术指标包括结石清除率、术中出血量、手术时间、住院时间， 术后并发症包括血尿、尿路感染、疼痛、术后发热、电解质紊乱、膀胱刺激征等。结石完全清除定义为残留结石最大直径<0.2 mm， 术中出血量为术前血红蛋白含量-术后首次复查血红蛋白含量， 术后并发症定义为术后1周以内出现的并发症。比较两组患者输尿管不同部位（上段、中下段、多部位）结石的手术指标及术后并发症。分析影响输尿管镜手术结石清除率的相关因素。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。影响因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

復查结果显示， 本组总体结石清除率为87.5%（84/96）， 所有患者均未见输尿管穿孔、撕脱及全身感染等严重并发症。

2. 1 两组患者临床指标及术后并发症比较 观察组结石清除率、术中出血量均优于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.01）。对照组手术时间短于观察组， 差异具有统计学意义（P<0.01）。见表2。

2. 2 两组患者输尿管不同部位结石的手术指标及术后并发症比较 在输尿管上段结石中， 观察组结石清除率与术中出血量均显著优于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.01）。在不同部位结石的治疗中， 对照组手术时间均短于观察组， 差异均具有统计学意义（P<0.01）。见表3。

2. 3 输尿管镜手术结石清除率的影响因素分析 多因素Logistic回归显示， 结石密度是输尿管镜手术结石清除率的独立影响因子（P<0.01）， 当平扫相所测定的感兴趣区域CT值>950 HU时， OR=14.3， 95%CI=（2.7， 74.4）。见表4。

3 讨论

输尿管结石的治疗手段包括药物排石， 体外震波碎石， 输尿管镜碎石取石术及开放手术[4]。相对于其他治疗方法， 输尿管镜手术同时兼具微创和彻底两方面优势而受到术者的青睐， 尤其是软镜的广泛运用， 因其损伤性小， 视野转变灵活， 镜头可以到达绝大多数肾盏等优势而扩展了输尿管镜手术的适应证范围。但FURS也存在着易损坏， 操作复杂， 维护费用高， 学习周期长， 不利于普及等弊端， 因而其确切的适用范围仍存在一定争议[5]。

现有研究[6]证实， 相对于传统硬镜手术， FURS在合并肾盂及部分肾盏结石的治疗上具有无可比拟的优势， 但对其在治疗单纯输尿管结石中的应用价值则存在不同看法， 较多研究[7-9]认为软镜在处理输尿管上段结石中具有一定优势， 多数报道中结石清除率均>90%， 这一结果同本实验结论相符。其因在于对照组碎石失败病例多因碎石过程中结石返肾导致， 而观察组则因镜头角度可灵活转变， 视野范围开阔， 从而避免了上段结石返肾造成碎石失败的风险。尽管也有研究[10]显示两者上段结石的清除率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 硬镜的结石清除率甚至略高， 作者认为这一结果可能由于研究者在手术方式的选择上存在一定偏倚， 即将手术难度大， 病情相对复杂的病例纳入观察组所导致。

在输尿管上段结石的处理中， 观察组减少了术后并发症的发生几率， 避免了硬镜在进、退镜过程中反复刺激输尿管黏膜造成的术后血尿、疼痛、输尿管穿孔、撕脱等严重并发症的风险[11-14]。但FURS仍存在术中水流灌注压力或钬激光强度过高而引起术后疼痛及其他并发症的风险， 这要求术者在碎石过程中谨慎操作以避免[15-17]。

本文结果显示， FURS在中下段及多部位结石的处理上优势并不显著， 且因软镜组装、操作相对复杂， 对于术者的腔镜操作技巧具有较高要求， 对照组在手术时间上明显短于观察组， 而较长的手术时间往往伴随着感染及其他并发症的风险， 因而硬镜在输尿管中下段结石的处理中依然具有一定的应用价值。

在输尿管镜手术成功率不断提高的基础上， 越来越多的研究[18， 19]集中于寻找预测及影响结石清除效果的关键因素。相对于S-ReSC、S.T.O.N.E等[20]评分系统在肾结石手术术前预测中的成熟运用， 对于输尿管镜手术学界还未形成相应的术前和预后评估体系， 作者结合以上评分系统， 对本研究中可能影响结石清除率的关键指标进行因素分析， 结果与近年国内外报道[12， 14]结果部分相符， 但受限于研究条件、样本量有限， 以及统计变量处理方式的不同， 结果也存在着一定差异， 如Erbin等[21]认为， 除上述指标外， 结石大小和是否存在骨骼肌肉异常也是影响手术成功与否的关键因素。

综上所述， 尽管FURS和URS各自的适用范围， 及预测和影响结石清除效果的相关因素仍有待于更多研究来证实， 但结石位置、大小、密度及数量等均是输尿管镜术前评估不可忽视的重要因素， 建议在手术方式的选取上须充分考虑患者的个体差异， 结合术者的操作经验， 患者本人意愿及经济状况行综合评估， 以获得满意的治疗效果。

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[收稿日期：2020-05-18]