sST2联合Tilburg衰弱量表对老年慢性心力衰竭患者的预后评估价值

孟影 周炳凤 付敏敏 高斐

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是由于各种致病因素造成心脏结构和功能的改变，进而导致心室充盈或射血功能受损，并伴有肺循环或体循环淤血、器官组织再灌注不足一组临床综合性心血管疾病[1]。据统计，65岁以上老年患者心衰发生率是普通成年人的5～10倍，对老年人的生命健康构成严重威胁[2]。因此，对于老年心力衰竭患者准确诊断并及时采取有效的治疗措施，预防CHF的进一步恶化演变具有重要的临床价值。可溶性ST2(soluble ST2，sST2)是一种心肌成纤维细胞受到心肌应力而分泌的心肌蛋白，最近的研究发现，sST2可与IL-33竞争性结合，抑制心肌细胞IL-33/ST2L对心血管的保护作用，从而加重心室收缩功能障碍，进而诱发心衰[3]。衰弱指机体储备能力下降，对于较轻的应激事件的易感性增加，容易产生不良的健康后果[4]。研究发现合并衰弱的心绞痛、急性冠脉综合征老年患者病死率是未合并衰弱患者的2倍[5]。但是目前笔者尚未发现将sST2、Tilburg衰弱量表(tilburg frailty scale，TFI)与老年CHF患者病变程度及预后关系的报道，因此本研究旨在探讨sST2联合衰弱量表对老年HF患者病情危险程度的评估及近期预后预测的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年6月我院心内科收治老年心力衰竭患者248例作为研究对象，男156例，女92例；年龄65～88岁，平均年龄(72.04±10.87)岁；按照纽约心脏病协会(new york heart association，NYHA)心功能分级标准[6]，其中Ⅰ级58例、Ⅱ级62例、Ⅲ级68例、Ⅳ级60例。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①年龄≥65岁；②符合中华医学会心血管病学会制定的中国心衰诊疗指南(2014版)中的相关标准。

1.2.2 排除标准:①先天性心脏病、肺源性心脏病、原发瓣膜病、急性心肌梗死患者；②罹患恶性肿瘤患者；③严重肝肾功能不全患者；④精神异常无法按要求完成本次研究的患者；⑤CHF急性期后病情稳定<1周者。

1.3 TFI评分标准[7]TFI评分包含生理、心理和社会3个维度，共15个条目。(1)生理维度包括身体健康、体重下降、行走困难、视力下降、听力下降、平衡能力下降、双手无力、时长伴有疲劳感8个条目；(2)心理维度包括记忆力减退、抑郁症状明显、反应能力降低、焦虑情绪增加4个条目；(3)社会维度包括独居、社会关系缺乏、社会支持减少3个条目。采用分类计数法对各条目进行计分，上述条目结果若存在计1分，不存在计0分，总分15分，分数越高表示衰弱越严重。

1.4 基本资料收集 收集患者性别、年龄、吸烟史(每天吸烟>1支，且持续吸烟>1年)、体质量数(body mass index，BMI)、血压、糖尿病史、高血压病史等基本临床参数，此外所有入选患者入院当天抽急诊血，检测肾功能、电解质、心肌酶、血常规等；第2天清晨抽取空腹静脉血5 ml，送至检验科检测患者白蛋白(albumin,Alb)、肌酐(creatinine，Cr)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、尿素(blood urine nitrogen，BUN)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)，比浊法检测尿白蛋白/肌酐(urinary albumin/creatinine，UACR)。另取1.8 ml静脉血置于抗凝管，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清sST2水平。试剂盒均采购自南京建成生物工程研究所，严格按照试剂盒说明书进行检测，患者入院后即使用飞利浦多普勒超声诊断系统检查患者左心室射血分数值(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.5 随访 经门诊、复查、再住院、电话等方式对所有入选患者进行1年随访。随访的终点事件定义：接受治疗后首次因不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)急诊就诊、再入院或随访期内死亡。根据患者是否发生MACE分为MACE组和非MACE组。

2 结果

2.1 不同NYHA心功能患者sST2、TFI评分 根据NYHA分级将患者分为4组，A组(Ⅰ级58例)、B组(Ⅱ级62例)、C组(Ⅲ级68例)、D组(Ⅳ级60例)。随着NYHA分级的增加，患者sST2和TFI评分逐渐升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 MACE组与非MACE组基本资料比较 248例患者随访中发生急诊就诊、再入院、1年内死亡风险96例。与非MACE组比较，MACE组患者年龄、吸烟史比例、糖尿病比例、LDL-C、FPG、sST2、TFI评分更高，而LVEF更低(P<0.05)。见表2。

表1 不同NYHA心功能患者sST2、TFI评分比较 分,

表2 2组患者基本资料比较

2.3 ROC曲线分析sST2、TFI评分对MACE的诊断价值 为了进一步评价sST2、TFI评分对CHF患者发生MACE的诊断价值，本研究对sST2、TFI评分进行ROC曲线分析，曲线下面积分别为0.722、0.761，具有较高的诊断价值，sST2、TFI评分的最佳临界值分别为105.36 ng/ml、8分。见表3，图1。

表3 ROC曲线分析sST2、TFI评分对MACE的诊断价值

图1 ROC曲线分析

2.4 COX回归分析 采用COX比例风险模型对各项因素进行单因素分析，结果显示，年龄、吸烟、FPG、LVEF、sST2、TFI评分是对CHF患者发生MACE有显著影响的因素，将年龄、是否吸烟、FPG、LVEF、sST2、TFI评分带入COX回归方程进行多因素分析，并对上述参数用BMI、血糖、血脂、糖尿病史、高血压病史等传统心血管病风险因素进行校正，结果显示：sST2>105.36 ng/ml、TFI评分>8分是CHF患者发生MACE的独立危险因素。见表4。

2.5 CHF患者的危险分层及预后评价 以sST2临界值105.36 ng/ml和TFI评分最佳截断值8分对CHF患者进行危险分层，分层标准：sST2≤105.36 ng/ml和TFI评分≤8分为低危患者(n=112)；sST2>105.36 ng/ml或者TFI评分>8分为中危患者(n=78)；sST2>105.36 ng/ml和TFI评分>8分为高危患者(n=58)。CHF患者发生MACE的Kaplan-Meier生存曲线显示，低危组平均发生时间为9.31个月，中危险组为7.27个月，高危险组为3.63个月，3组无事件生存率差异有统计学意义(χ2=12.868，P<0.001)。其中高危组生存率明显低于低危组和中危组(χ2=6.384，P=0.024；χ2=8.384，P=0.002)。见图2。

表4 COX单因素回归分析

图2 不同危险分层患者发生MACE的Kaplan-Meier生存曲线

3 讨论

CHF是以左心室功能不全为临床特征且持续存在的心力衰竭状态，与冠心病、高血压、陈旧性心梗等多种因素有关，因器官功能下降且合并基础疾病较多，老年患者是CHF的高发人群[8]。CHF具有发病率及死亡率的特点，5年存活率与恶性肿瘤相仿，能对老年患者的生活质量构成严重威胁[9]。虽然临床上将N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)作为慢性心力衰竭诊断及预后评估的客观指标，但因NT-proBNP只有在左心室压力增加及容量负荷过大时分泌，对于其他因素导致的CHF，NT-proBNP特异性明显降低，因此对老年CHF患者，寻找病情评估及预后预测的可靠值指标，指导临床有效防治，是降低患者发生不良心血管事件，提升患者生活质量的关键[10]。

NYHA心功能评分不仅对心功能进行评估，是评判心力衰竭的客观指标[11]。本研究结果显示随着NYHA分级增加，患者sST2、TFI评分水平明显增加，提示sST2、TFI评分水平可反应老年CHF患者心功能缺失的严重程度。血管内皮细胞损伤是冠状动脉硬化发生的主要原因，动脉血管内膜在各种血管危险因素的作用下出现破损并释放的各种炎性因子进入血管内会使血管平滑肌细胞发生增殖现象，影响心力衰竭患者预后[12]。研究发现，吸烟、年龄、高血压、糖尿病、高血脂是公认的心血管疾病主要诱因[13]，本研究对老年CHF患者预后是否发生MACE进行分组发现，年龄、吸烟史比例、糖尿病比例、LDL-C、FPG更高，而LVEF更低，与研究报道[13]相符，此外，本研究还对2组间sST2、TFI评分进行分析，发现在MACE组中二者明显升高，提示sST2、TFI评分与MACE的发生有关。

研究表明，与年龄等传统风险指标相比，及早评估衰弱可更好的评估老年患者心血管疾病发生风险[14]。此外有研究纳入了206名老年冠心病患者，随访中发现在集聚心血管风险的患者中，衰弱与冠状动脉狭窄风险发生呈正相关[15]。在另一项5 014例人群的研究中，Lutski等[16]发现衰弱是冠心病发生的独立风险因素。衰弱的评估方法有多种，本研究选择条目更为细化Tilburg衰弱量表评估老年CHF患者的衰弱程度。本研究发现，TFI衰弱评分是老年CHF患者发生MACE的独立危险因素，且最佳临界最为8分。

sST2作为一种心肌生物标志物，是近年来研究的热点。动物实验表明，sST2水平随着心肌负荷的增加而增加，且在心肌纤维化中起到重要的作用，而心肌纤维化导致心室重构进而加重 CHF[17]。主要机制为sST2可激活心肌凋亡相关传导通路蛋白的表达，促进心肌成纤维细胞胶原纤维的增多。根据流行病学研究和临床观察发现，sST2与冠状动脉疾病密切相关[18]。国内有报道指出，与非动脉粥样硬化者相比，动脉粥样硬化患者sST2水平明显升高，相关性分析显示，sST2水平与冠状动脉狭窄支数和冠状动脉病变严重程度呈正相关关系，sST2 同时也是急性冠脉综合征的一个预测因子[19]。本研究发现sST2可作为独立因素用于预测老年CHF患者预后发生MACE的风险。此外本研究中采用ROC曲线分析sST2对MACE的诊断价值，结果表明，sST2的最佳临界值105.36 ng/ml，ROC曲线下面积为0.761，具有较高的诊断价值。为了进一步探讨sST2、TFI评分对老年CHF患者预后的评价，本研究根据sST2、TFI评分临界值对老年CHF患者进行危险分层，Kaplan-Meier生存分析显示，不同组患者间MACE发生平均时间差异有统计学意义(P<0.05)，高危组明显高于其他2组，提示两指标联合使用可提高MACE的早期预测价值，同样表明二者间在ACS患者中可能存在内在联系。

综上所述，老年CHF患者sST2、TFI评分随心功能增加明显升高，同时二者是老年CHF患者发生MACE的独立预测因子，且诊断价值较高，二者联用可提高老年CHF患者1年MACE发生的预测效率，具有潜在临床诊断价值。