心力衰竭合并急性肺栓塞病人血栓负荷与右心室功能不全的相关性分析

徐广宇，赵永熙，项 昆，郑昌英，夏洪波，张惠英

肺栓塞在临床上并不少见，因该病症状不典型，常规检查方法很难与其他疾病区分，能够被正确诊断并及时治疗的病人不到病例总数的1/3[1]。由于肺栓塞和心力衰竭症状相似，鉴别困难，易发生漏诊、误诊，这是心力衰竭预后不良的重要原因之一，也是造成心力衰竭难以控制甚至死亡的原因[2]。及时、正确地诊断和治疗心力衰竭可以改善心力衰竭病人的症状和预后。目前，肺动脉增强CT是诊断肺栓塞的首选成像方法，但由于计算复杂，时间长，临床上更倾向于通过测量右心室/左心室(RV/LV)评估右心室功能障碍的发生率[3]，因为右心室功能障碍已被证实是28 d内肺栓塞病人死亡率的重要预测因子，但右心室功能不全与心力衰竭合并急性肺栓塞病人血栓负荷之间的相关性研究较少[4]，鉴于此，本研究旨在探讨心力衰竭合并急性肺栓塞时血栓负荷与生命体征、心肺功能指标的关系。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取唐山市协和医院2016年1月—2018年1月收治的105例心力衰竭合并急性肺栓塞病人，其中男62例，女43例；年龄41～75(58.12±10.34)岁；体质指数(BMI)18～29(23.26±3.14)kg/m2；合并症：高血压56例，高脂血症64例，糖尿病48例。纳入标准[5]：①经肺动脉增强CT明确诊断为急性肺栓塞；②首次发病且病程≤2周；③年龄>18岁；④无其他慢性合并症；⑤对本次研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：①血流动力学不稳定的复发性肺栓塞；②肾小球滤过率<30 mL/min；③<18岁病人；④无法提供资料者；⑤存在明确的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等可能导致右室功能不全的慢性疾病等；⑥肺动脉CT血管造影技术(CTPA)影像学资料质量不佳者。查阅其病例资料，收集既往史，根据病人是否存在心功能不全史[病人既往出现左室射血分数(LVEF)<50%[6]]将其分为A组(有心功能不全史)与B组(无心功能不全史)，其中A组28例，B组77例。本研究获得唐山市协和医院伦理委员会批准进行。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集病人一般资料、症状表现可能的触发因素、生命体征(呼吸、心率等)、氧合指数(PaO2/FiO2)、平均动脉压(MBP)、充血性心力衰竭、LVEF、心肌梗死、慢性肺病、慢性肾病和脑血管病史等资料。

1.2.2 CTPA成像 所有病人均行CT胸部扫描和肺动脉增强扫描，并采用GE光速16层螺旋CT。扫描参数：管电压120 kV，管电流260 mA，准直器宽度16 mm×0.625 mm，层厚1.25 mm，螺距0.938∶1，扫描范围为肺部，转数0.6 s/r。增强扫描：用4 mL/s的碘普罗胺(乌维仙)对肘静脉进行强烈扫描，造影剂注射和成像的延迟时间为14 s。由至少两名肺血管专业成像医师进行CTPA图像读取及双盲读数。

1.2.3 结果判定 血栓负荷根据Qanadli评分计算，即肺动脉血栓阻塞指数(obstructive score，OS)。纵隔和小叶肺动脉是中心，节段和子节段肺动脉是外周的，单肺根据10个子节段计算，左侧和右侧有20个子段。通过将每个片段阻塞得分的总和除以100%来获得OS[7]。从重组的四室CTPA水平获得RV/LV，右心室功能不全定义为右心室扩张(RV/LV≥1)[8]。

2 结 果

2.1 两组病人基线资料比较 A组与B组在年龄、男性、BMI、吸烟、可疑冠心病、心肌病、先天性畸形等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，但A组高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病、慢性肾病、肺动脉高压占比均高于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组病人基线资料比较

2.2 两组生命体征、心肺功能比较 A组与B组呼吸、心率以及OS比较差异均无统计学意义(P>0.05)；但A组LVEF、PaO2/FiO2、MBP以及RV/LV均低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组生命体征、心肺功能比较(±s)

2.3 两组OS与生命体征、心肺功能指标的相关性分析 A组OS与RV/LV、心率、呼吸无相关性(P>0.05)，与PaO2/FiO2和MBP呈负相关(P<0.05)；B组OS与RV/LV、心率、呼吸呈正相关性(P<0.05)，其中与RV/LV的相关性较强，与心率、呼吸呈弱相关，与PaO2/FiO2和MBP呈负相关(P<0.05)。详见表3、表4。

表3 A组OS与生命体征、心肺功能指标的相关性分析

表4 B组OS与生命体征、心肺功能指标的相关性分析

2.4 肺栓塞病人CT血管造影(CTA)检查 典型病例CTA检查：病人，男，46岁，股骨颈骨折术后1周突发胸痛入院，肺动脉CTA显示双侧肺动脉栓塞。详见图1、图2。

图1 横轴位肺动脉CTA检查

图2 肺动脉CTA冠状位重建

3 讨 论

3.1 肺栓塞的相关概述 肺栓塞是临床常见的一组综合征的总称，其特征在于由肺动脉干及其分支的各种栓子阻塞引起的循环功能障碍和呼吸功能障碍。有多种栓子来源，包括血栓形成、肿瘤、羊水、脂肪、细菌和空气等。导致肺栓塞的各种栓子中，约99%来自静脉系统或右心的血栓形成[9]。因此，肺栓塞通常被称为肺血栓栓塞(PTE)。我国长期以来一直处于肺栓塞医学诊治相对落后的状态，由于发病率不高，对其关注度不够，临床误诊率和漏诊率高达80%以上。1997年—2008年，肺栓塞的年度医院死亡率下降了约30%[10]。

3.2 心功能不全对急性肺栓塞病人临床表现的影响 通常急性肺栓塞会造成肺循环和气体交换障碍，引发低氧血症等一系列临床症状，然而症状的轻重都将取决于病人血栓栓子的数量及其综合体质，在引发栓塞的众多因素中，心功能不全是关键因素，当病人两者并存时将会进一步加重低氧血症与低血压[11]，主要原因：首先，急性肺栓塞病人因肺循环障碍，导致肺灌注/通气不匹配，引起呼吸不畅，二氧化碳在体内潴留，氧气供应不足；其次，混合的静脉血在肺栓塞的情况下可发生肺内分流或心内分流，血液流向产生变化；最后，肺栓塞可能导致肺顺应性、气道阻力和通气控制等异常。在既往研究中，由于心功能不全引起的肺栓塞和肺水肿并存时，肺功能将会进一步恶化。Kurt等[12]的研究认为，在肺栓塞病人中，由于肺血管闭塞和肺栓塞血管收缩，右心室后负荷增加，并且血栓素A2和血清素的释放导致肺血管阻力的明显增加，从右心室收缩到早期舒张的时间延长，导致室间隔向左移位。右束支传导阻滞可导致右心室同步性进一步下降。因此，病人血流动力学失衡、血压下降主要与左心室舒张早期左心室充盈受阻，导致心排血量减少有关[13]。同时，由于泵衰竭，心功能不全本身可导致不同程度的血压下降。因此，心功能不全病人血压明显低于非心功能不全病人。本研究结果显示，A组与B组在年龄、男性、BMI、吸烟、可疑冠心病、心肌病、先天性畸形方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，但A组高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病、慢性肾病、肺动脉高压占比均高于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。本研究中所有心功能不全病人均接受β受体阻滞剂治疗。因此，两组之间的心率差异无统计学意义。然而，呼吸尚未增加的原因尚不清楚。

3.3 心力衰竭合并肺栓塞时血栓负荷与右室功能不全的相关性 本研究结果显示，A组OS与RV/LV、心率、呼吸无相关性(P>0.05)，与PaO2/FiO2和MBP呈负相关(P<0.05)；B组OS与RV/LV、心率、呼吸呈正相关性(P<0.05)，其中与RV/LV的相关性较强，与心率、呼吸呈弱相关，与PaO2/FiO2和MBP呈负相关(P<0.05)。有研究表明，RV/LV=1.0，死亡风险为5%；RV/LV=1.3，死亡风险为10%；RV/LV=1.7，死亡风险为20%；RV/LV=1.9，死亡风险为30%；RV/LV=2.1，死亡风险为40%；RV/LV=2.3，死亡风险可升高至50%[14]。分析原因是肺栓塞机械性阻塞合并不同程度的肺血管缺氧，导致右心室扩张时肺循环阻力急剧增加，Frank-Starling定律改变了右心室心肌的收缩性。虽然心脏超声是监测右心室心肌劳损或右心室衰竭的最佳方法，但该方法受到操作者的主观和技术限制，而CTPA可以量化右心室衰竭的形态学异常[14]。其作为诊断肺栓塞的重要手段，CTPA在诊断肺栓塞中的敏感性为50%～100%，特异性为81%～100%。Alexopoulos等[15]研究显示，肺动脉栓塞指数(PAOI)≤21.3%的病人在标准抗凝后长期存活率升高。多项研究证实，CTPA提示肺栓塞的右心室功能不全病人的预后较差。CTPA还可显示右心室扩张的严重程度，同时显示血栓形成负荷。对于之前没有心肺疾病的病人，肺血管阻力的增加与肺血管闭塞的严重程度直接相关。也就是说，右室功能不全与肺血管闭塞呈正相关，右室功能不全是临床医生评估急性肺栓塞病人预后的重要指标。

综上所述，心力衰竭和肺栓塞病人的血栓负荷与右心室功能障碍呈正相关，右心室功能障碍可作为判断肺栓塞严重程度的重要指标。但本研究也存在一定不足之处：本研究是一项单中心回顾性病例对照研究；样本量小，随访时间短，病人的经济条件以及主治医师的临床经验会影响溶栓和抗凝治疗效果。今后需进一步扩大样本进行多中心、前瞻性研究进一步证实。