改良后内侧入路手术治疗踝关节骨折脱位合并后Pilon 骨折的疗效分析

刘畅

（武警安徽省总队医院 骨科，安徽 合肥 230041）

0 引言

踝关节骨折脱位在日常生活中比较常见，是一种骨头部位损伤的疾病，出现踝关节脱位后，需要根据患者的病情严重程度决定采取何种方式予以治疗，若踝关节骨折脱位症状较轻，可选择中医方式治疗，若骨折脱位严重，则要采取手术方式治疗，以纠正踝关节出现脱位的情况，手术主要是针对脱位部位采取手术移位回归，使踝关节回归到正常位置，从而促进疾病尽早康复[1-2]。pilon 骨折是指累及胫距关节面的胫骨远端骨折，这也是骨科比较难处理的一类骨折，通常与高空坠落、车祸伤、运动损伤等暴力作用相关，经X 片检查可见胫骨远端关节面不平整，甚至出现关节面的严重碎裂、移位、关节面塌陷、松质骨缺损等[3-4]。在进行后pilon 骨折治疗时，重建腓骨完整性、对其进行解剖复位、重建踝穴等，这些对患者关节的胫腓关节稳定性非常重要。当前治疗此骨折的主要方法有内侧入路切开复位手术，本研究对此手术的疗效进行了分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选2018 年9 月至2019 年9 月在本院治疗的选踝关节骨折脱位合并后Pilon 骨折的患者60 例，男34 例，女26 例，年龄23-68 岁，平均（45.2±1.3）岁；损伤类型:交通事故损伤18 例，平底扭伤21 例，高空坠落伤21 例。对所有患者用X 线进行扫描检查及CT 扫描检查，有14例患者出现了外踝骨折，均为WeberC 型踝关节骨折脱位合并Pilon 骨折，且属于闭合性骨折，伴有关节软骨面塌陷，患者在受伤后5-10 天接受手术治疗。

1.2 方法

在对患者进行手术治疗前，先进行跟骨牵引，为患者消肿，并进行相应的对症处理。然后给予麻醉，选择腰硬联合麻醉，指导患者取仰卧位，对手术区域范围进行常规消毒，并用止血带止血。手术切口选择内踝和根尖内缘连线的三分之一位置，切口一般为10 cm，逐层拨开后，将神经血管束向前方牵拉开，再将拇长屈肌腱向后方位置拨开，使后踝骨块充分暴露，将不着部位进行复位，之后做内固定治疗，内固定所使用的螺丝钉需要根据骨折具体情况即骨折块大小进行确定，若患者同时并外踝骨折，则用外侧入路切开，并做复位和内固定，若患者同时并内踝骨折时，则在前内侧取弧形切口，切口较小，用复位螺钉做好固定。

对所有患者的手术时间、住院时间、切口愈合情况、骨性愈合时间做好记录，对患者做术后随访，随访时间为术后6 周、12 周、24 周、48 周，使用X 线以及三维CT评估骨折复位具体情况。

2 结果

经治疗后随访，患者手术平均时长为（85.3±2.1）分钟，平均住院时间为（12.1±1.3）天，全部患者实现了一期愈合，愈合时间平均为（13.6±1.4）周，未出现畸形愈合或者不愈合情况，踝关节的Kofoed 评分平均为（78.3±2.6）分，优36 例，良16 例，可8 例，优良率为86.7%。

3 讨论

踝关节骨折在临床中属于常见骨折类型，常见于运动场、生活中暴力损伤。踝关节骨折后，患者的主要临床表现有踝关节剧烈疼痛、畸形等，还会继发出现关节肿胀、皮下淤血，严重时患者行动受限，出现足部血液循环障碍。确诊是否为踝关节骨折时，需医生进行面诊检查并用X 线拍片辅助诊断[5]。踝关节骨折的治疗方法需根据患者骨折具体情况决定，对无移位的内踝关节骨折，采用石膏固定法即可，若出现移位的内踝关节骨折，则要手术治疗[6-7]。对外踝关节骨折，一般采取钢钉内固定处理，如果双踝关节同时骨折，建议最好手术切开，采用复位及内固定的方法治疗[8]。

Pilon 骨折是踝关节损伤中比较复杂的一种，这种骨折在治疗时，若采用前后向拉力的螺钉进行固定，不进行手术复位，则会影响预后效果。对后踝进行固定，这有利于下胫腓关节的稳定，可使腓骨切迹完整，也更利于腓骨的解剖和复位[9]。后踝骨折移位后，重心会从关节面向前内侧移位，后踝骨折若出现了畸形愈合，则会影响踝关节功能，也会降低患者后续生活质量。本研究在踝关节骨折脱位合并后Pilon 骨折患者中应用改良后内侧入路手术治疗，据临床经验显示，当患者骨折块大于胫距关节面的5%时，且关节面的台阶大于1 mm，患者发生骨关节炎的几率高于单纯骨折块大于胫距关节面5%的患者。在治疗Pilon 骨折方面，治疗方法较多，选择合适的手术入路需要根据患者的个体关节损伤情况进行综合考虑，如关节损伤的病理结构、选择何种内固定、踝关节骨折伴随的损伤等。骨折类型较复杂时，则要选择直视入路超过单柱的入路。临床中选择后侧入路治疗时，也能同时对合并腓骨远端骨折的患者实施内固定，此方法对于后外侧骨折块小的Pilon 骨折患者比较适用，考虑局部软组织有拇长屈肌、腓骨肌，软组织较厚，手术后切口处很少出现并发症，但需要注意的是，若进行皮下组织分离，需对腓肠神经做好保护，且此手术方式最大的不足在于对骨折块延伸到内踝的后内侧骨折，不能较清楚地显露具体情况，因此复位固定效果仍有待进一步提高。选择后内侧入路手术治疗，手术视野较好，可直接对内侧大小骨折块进行清晰探查，手术过程也能够将Pilon骨折的关节面以及和其相邻的后胫腓内的骨折碎片清理干净，同时也能够清楚地看到后侧距骨部位的骨折情况，并对其实施相应的治疗。需要注意在内侧入路治疗时，手术过程要小心谨慎，以免对胫后动脉、胫神经造成损伤，以至引起相应的术后并发症。本研究对所选的60 例踝关节骨折脱位合并后Pilon 骨折患者实施改良后内侧入路手术治疗，并进行术后随访，结果显示，患者手术平均时长为（85.3±2.1）分钟，平均住院时间为（12.1±1.3）天，全部患者实现了一期愈合，愈合时间平均为（13.6±1.4）周，未出现畸形愈合或者不愈合情况，踝关节的Kofoed评分平均为（78.3±2.6）分，优36 例，良16 例，可8 例，优良率为86.7%，说明改良后内侧入路手术在治疗踝关节骨折脱位合并后Pilon 骨折中疗效良好。

综上所述，用改良后内侧入路手术治疗踝关节骨折脱位合并后Pilon 骨折，近期疗效良好，可推广。