1例结肠癌终末期患者中医特色疗法的安宁疗护实践

刘金金，侯庆梅，杨丽华，杨罗娜，陈晶晶

（江苏省中医院肿瘤内科，江苏南京，210029）

安宁疗护指由医疗健康照顾人员和志愿者为终末期患者提供的全方位照护，包括生理、心理、精神和社会支持，目标是帮助终末期患者舒适、平静和有尊严地离世，其中照护的对象也包括家属在内[1]。护士作为安宁疗护团队的成员，是主要的健康照顾者，在临终患者的护理中能够恰当地应用评估工具，准确、连续评估患者的症状，实施正确的诊疗护理措施，给予患者专业的指导，以有效控制症状，是推进安宁疗护的重要力量[2]。本科室于2018年3月收治1例结肠癌多发转移伴肠梗阻的终末期患者，因腹胀、恶心、呕吐、纳差、乏力而生活不能自理，情绪状态为淡漠、消极，自觉拖累家人，生活痛苦并没有意义。自入院至患者离世，按医嘱给予中医特色疗法及对症支持治疗，并运用安宁疗护的理念，并给予照顾者提供心理支持，最终达到患者舒适、平静地离世，生者无憾的目标，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者男，84岁，2016年4月患者因大便带血，入院诊断为结肠腺癌，行结肠癌根治术，后间断给予替吉奥、阿帕替尼口服治疗。2018年3月因腹胀不适入院，诊断为结肠恶性肿瘤Ⅳ期（腹腔、肝、肺转移）。

1.2 社会心理状况

患者为抗美援朝的老战士，已婚，老伴健在，育有一女二子，生病前与老伴互相照顾，老伴身体欠佳，生病后由已退休的女儿照顾，两个儿子周末探望，女儿为主要照顾者。患者对疾病有一定了解，无特殊兴趣爱好及宗教信仰，性格坚忍刚强，对于疾病带来的躯体痛苦常常是默默忍受不愿主动表达，平时沉默寡言，情绪淡漠，儿女对患者的疾病预后有一定了解，但还是希望能多留父亲一段时间。患者为离退休军人干部，住院费用全部报销，没有经济压力。

1.3 病情变化及治疗

入院时患者主诉腹部胀满，腹围107cm，无排便排气；恶心、呕吐，5～6次/d，WHO呕吐分级[3]为Ⅲ度；采用简易疲乏量表 （brief fatigue inventory，BFI）[4]评估，患者存在重度疲乏，四肢无力；纳差，营养风险筛查（NRS2002）[5]5分；情绪淡漠、消极。体查情况：患者消瘦，腹部膨隆，触诊腹部胀满，肠鸣音消失；舌淡，苔薄白，脉细，证属脾胃虚弱。入院后胸腹部CT显示右侧胸腔积液，肝内、右膈下间隙肠系膜和腹膜多发转移瘤，胃小弯淋巴结肿大，中等腹水。腹部卧立位平片显示：腹部横结肠及部分降结肠明显积气、中度扩张，考虑不全性肠梗阻。按医嘱给予胃肠减压、抑酸护胃药、肠外营养、输注白蛋白、腹腔穿刺放液、芒硝敷脐、艾灸、穴位注射、穴位贴敷、经穴推拿、中药灌肠等对症治疗，2周后患者症状逐渐得到改善，生存质量得到提高。随着病情进展，医护人员积极控制患者症状，并与患者及家属进行细致的沟通和辅导，患者希望在临终阶段放弃一切生命支持，有尊严地离开人世，6月17日患者在亲属们的陪伴下平静离世。

2 护理

2.1 积极控制躯体症状

2.1.1 腹胀的护理 患者因肝内、右膈下间隙肠系膜和腹膜多发转移瘤导致肠腔受压，同时低蛋白血症导致的腹水加重，使肠道蠕动能力下降，排空作用减弱，肠道气体滞留，进一步造成肠道积气、梗阻，加重腹胀；另外长期卧床可导致植物神经功能失调、胃肠道蠕动减弱，也是导致患者腹胀的原因之一[6]。患者表现为腹胀，腹围107cm，无排便排气；触诊腹部胀满，无压痛，肠鸣音消失。入院时患者白蛋白为27.9g/L，属于低蛋白血症，按医嘱给予静脉滴注人血白蛋白，以提高机体白蛋白水平，减少腹水生成；给予胃肠减压，左腹置入引流管间断放液，以缓解患者腹胀不适，但严格控制腹腔放液量，并积极补充蛋白质以防增加腹水的生成。辅以中医特色治疗：①芒硝敷脐，每日1次。芒硝的主要成份为硫酸钠和少量的氯化物，芒硝性咸苦寒，有泻下、软坚、清热作用。应用其外敷脐部，是由于脐部血管丰富，脐中有腹壁动、静脉分支，且与门静脉、上下腔静脉相连，利于敷脐药物渗透吸收入血而发挥作用[7]。研究报道[8]，芒硝敷脐可以有效缓解腹水量，提高白蛋白水平。②中药（桃仁、大黄、土鳖虫）保留灌肠。研究表明[9]，经直肠保留灌肠有利于药物吸收，提高药物的生物利用度。本药方既能攻下通腑，又能导瘀通经，利于瘀血下行，最终恢复正常气血运行[10-11]。穴位贴敷（取穴：双侧天枢、双侧大肠腧）每次贴敷时间6h，每日1次。中医穴位敷贴既可经皮吸收药物，同时还可疏通经络穴位[12]，从而缓解患者的腹胀。经过2周治疗，该例患者腹围99cm，肛门有排气，大便2～3日1次，触诊腹部胀满较前柔软，无压痛，腹胀较前明显缓解。

2.1.2 恶心、呕吐的护理 中医认为[13]，恶心、呕吐的原因为脾气不升、胃气不降。入院时患者呕吐分级为Ⅲ级，遵医嘱给予胃复安10mg穴内注射（取穴足三里）[14]、经穴推拿（取穴合谷、内关、足三里）[15]，每日2次，每次20min。足三里为足阳明胃经之合穴，具有“合治内腑”调理脾胃、降逆止呕、益气扶正之功效[14]。胃复安足三里穴位注射是将针刺与药物的药理性能对穴位的渗透刺激作用结合在一起，发挥综合作用，可避免胃复安的大剂量使用，并且可以将不良反应降低，增强、延长止吐疗效[16]。入院后第3天患者呕吐减轻，第5天后未发生恶心、呕吐。

2.1.3 疲乏的护理 《黄帝内经》认为“虚劳”为“精气夺则虚”，同时患者前期使用的化疗药物也可导致肾气不足、脾气亏虚，进而导致癌因性疲乏[17]。研究表明[18-19]，足三里是足阳明胃经合穴，具有理脾胃、调营血、补虚损的作用，常灸足三里能调节机体免疫功能，脏腑阴阳得调，疲乏症随之减轻，改善癌因性疲乏患者的生活质量。中药足浴是应对癌因性疲乏的有效干预措施。该例患者重度疲乏，瞌睡懒言，遵医嘱给予患者艾灸（悬灸）双侧足三里，每日2次，每次30min；给予中药足浴，每日1次，中药组方为桂枝汤类方加减 （黄芪建中汤），浸泡时药液浸没至双足小腿1/2处，每次浸泡30min。2周后患者疲乏较前明显缓解。

2.1.4 营养不良的护理 患者腹腔多发转移，对消化道造成阻塞和压迫，导致患者恶心、厌食、呕吐等，直接影响其营养摄入和吸收；同时消化道肿瘤造成患者消化系统功能受损，致使其营养摄入量减少而发生营养不良[20]。营养支持对肿瘤患者起到重要的作用，研究表明[21-22]，恶性肿瘤患者有31%～87%存在营养不足，有4%～23%肿瘤患者最后死于恶液质。入院时患者白蛋白27.9g/L，BMI为26.39。按医嘱给予禁食，胃肠减压，营养风险筛查（NRS2002）评分为5分，营养科医生会诊后，为患者制定个性化的营养方案。在患者肛门排气前，给予肠外营养；患者肛门排气后改为半流饮食，同时根据患者的舌苔脉象及脾胃虚弱的证属，为其制定食疗方：黄芪薏仁米粥、山药扁豆糕，以补中益气、开胃健脾，并做到食物的色香味俱全，鼓励患者进食。每周为患者进行1次NRS2002评分，疾病评分、营养受损评分（如BMI、白蛋白、体重变化情况及1周内进食量等），及时与营养科医生联系以调整营养方案。1个月后患者进食量逐渐增加。

2.2 鼓励患者表达想法，给予心理安慰

患者性格坚韧，不愿给家人及工作人员添麻烦，疾病带来的躯体痛苦能忍则忍，少言寡语，情绪淡漠。了解到患者的性格后，护士尝试与患者建立良好的护患关系，运用支持性心理护理的方法：首先通过共情护理充分理解患者；询问患者躯体不适症状，向其介绍躯体不适的缓解办法；引导其了解他对于儿女的意义，不会给家人和医务人员带来麻烦，鼓励患者表达自己的想法，与家人及医务人员共同面对并解决，以减轻患者的心理负担；同时护士告知家属陪伴与沟通的重要性，鼓励家属在陪护过程中多了解患者的想法，询问患者的不适症状，并及时与医务人员沟通。将患者安排在安宁疗护病房，允许患者摆放自己喜欢的照片，播放自己喜欢的革命歌曲，挂上患者引以为荣的军装。按患者的意愿布置病房，在床头柜上摆上他过生日时拍的全家福，当患者在治疗时他会要求女儿在手机上播放我的祖国、五星红旗等歌曲，患者曾表示虽不及家一样温馨但却感受到像家一样的温暖。在医护人员共同努力下，患者慢慢开始敞开心扉，主动与医务人员及家人谈论疾病、往后的生活等，偶尔脸上也展现出笑容，情绪逐渐好转。

2.3 加强团队合作，满足患者意愿

2018年5月26日是患者的86岁生日，患者非常期望能在这一天回家与家人共同度过，这可能是患者最后一个生日了。护士和医生商量后慎重决定患者不得离院，护士联系到本院常青藤及南京中医药大学的志愿者团队，护士和志愿者们决定在病房为患者过生日，为此护士首先与家属们开家庭会议，策划这个特殊的生日。

从年少求学到成家立业，从风华正茂到两鬓如霜，从红色军旅到和平时代，一张张照片制成了照片墙和视频，这是志愿者和护士们给患者准备的一份特殊的礼物，眼前浮现的一幕幕，使患者热泪盈眶，那是和战友浴血奋战的场景，和家人相爱相守的岁月。在了解到患者的人生经历和愿望后，护士和志愿者提议并鼓励患者和家属，在这特殊的日子里表达对彼此的感谢、关爱和包容，这也是安宁疗护中“四道人生”理念的体现，赋予了“道爱、道谢、道歉、道别”在人生的意义。“始于初见，止于终老”，携手一生的两位老人，深情拥抱，“你是我一生最珍惜、最尊敬、最信任的人”，这是患者对爱人一生的告白，虽不是浪漫的“我爱你”，却让在场所有的人潸然泪下。“祝愿我的孙儿事业有成、生活幸福”“感谢我的儿女日夜照顾与陪伴”“感谢所有的医护人员” ……，感动的画面温暖着所有人。这是一场特殊意义的生日聚会，它给患者带来了温暖和感动，为家人留下了珍贵、美好的回忆。

2.4 依据国情，满足患者临终前意愿

生前预嘱是人们在健康或意识清楚时签署的，说明在不可治愈的伤病末期或临终时要或不要哪种医疗护理的指示文件。北京生前预嘱推广协会（LWPA）结合中国国情，推出了供居民使用的“生前预嘱”文本《我的五个愿望》[23]。当护士与患者提及这一概念时，患者表示想要一份这样的愿望。5月29日，在护士的协助下，在医务人员的见证下，患者填写了“我的五个愿望”。其中，患者表示在临终阶段放弃心肺复苏、呼吸机等一切生命支持，希望能有尊严地离开人世。患者的小孙子今年初三，是个非常有才华的小作家，患者与小孙子感情深厚，同时也对他寄于厚望，特别希望自己能坚持到孙子中考结束。6月17日是中考的最后一天，也是这一天在患者孙子考完最后一门赶至病房后，患者在亲属们的陪伴下平静离世。在患者临终阶段，医护人员和家属沟通后，尊重患者意愿未使用心肺复苏、呼吸机等有创抢救，仅为患者维持营养支持以及心电监护。护士协助家属给予患者进行身体清洁，家属对医护行为表示很满意。

2.5 临终前为患者照顾者提供支持帮助

患者女儿是患者主要的照顾者，在患者住院后一直是女儿形影不离地日夜照顾，女儿50多岁，在独自照顾一段时间后，明显心力不足，情绪低落。护士观察到患者女儿的变化后，与其沟通建议能另外请亲属或者护工帮忙轮流照顾，在沟通后发现女儿内心对父亲万分不舍，对疾病预后不能接受而情绪低落。因此，护士多次与其谈话，讨论对死亡的看法，鼓励其表达内心的不舍以及对父亲的爱，避免亲人间彼此遗憾。后来协商好请家里的远房亲戚过来一起轮流照顾，女儿睡眠得到改善，与父亲的交流也多起来。

2.6 哀伤辅导

在患者离世后的第2 天及第5 天分别对其家人进行电话回访，虽然患者女儿在照顾过程对其父亲即将离开的现实有一定的心理准备，但在患者离世后，仍处于悲伤与自责中无法走出来，在她心里一直认为自己对父亲的关心不够，没有把父亲照顾好。护士劝导患者女儿：在你精心的照顾下，你父亲最后的时光没有痛苦也没有遗憾，最后走得很安详，你父亲一定不想看到你沉浸在痛苦中，希望你能积极乐观地生活。之后护士通过电话和微信经常鼓励患者女儿，半个月后，患者女儿可以坦然地和护士谈论父亲的离开，也恢复了正常的生活。

3 小结

该例结肠癌晚期患者由于多脏器功能受损不可逆而产生生理、心理及精神上的痛苦，因此缓解其痛苦增加舒适度是护理的重点。针对该例患者的症状结合中医特色疗法，积极控制其躯体症状，减轻患者生理的痛苦；同时积极关注患者心理问题，运用支持性心理疗法给予心理疏导；灵性护理方面，引导患者回顾一生，寻找人生的价值与意义，帮助患者完成四道人生，不留遗憾。该例患者在减轻躯体痛苦的基础上，护士将安宁疗护的理念、方法恰当地运用到实践中，为患者及家属提供了身、心、社、灵全方位的照护，最后患者没有痛苦和遗憾，平静、有尊严地走完了生命的最后阶段，家属坦然地渡过悲伤期，取得较为满意的效果。