脊髓损伤后神经源性膀胱的治疗与护理研究现状

冯志兰 吴世凤

(广西玉林市第一人民医院康复医学科，广西 玉林 537000)

脊髓损伤是临床常见且较严重的致残性损伤，车祸、意外暴力损伤等均是导致该损伤的主要因素，致伤后患者可引起感觉、肢体运动与神经功能障碍。神经源性膀胱(Neurogenic bladder，NB) 是指周边神经或是中枢系统受损而引发膀胱功能出现障碍，是临床上脊髓损伤最常见的并发症之一，脊髓受损是神经源性膀胱出现的一个关键[1-4]。采取有效措施治疗脊髓损伤后NB，降低相关并发症，并辅以优质的护理手段，对患者身体康复有一定的益处。本文作者就针对目前临床对该病的不同治疗手段与护理现状综述如下。

1 脊髓损伤后NB的治疗：相关资料显示：全世界脊髓损伤的发病率约为10.3/100万-84/100万，并逐年上升，每年大约新增50万患者[5-7]。NB是其最常见的并发症，患者临床以尿潴留与尿失禁为主要表现，若未能得到及时有效治疗，进而引发尿路感染、肾积水和慢性肾功能衰竭等并发症，将严重影响其生活质量，甚至危及其性命。重建膀胱功能是治疗该病的重点。就目前而言，治疗脊髓损伤后NB患者的方法主要包括手术治疗与非手术治疗2种。

1.1 非手术治疗：(1)膀胱辅助疗法。膀胱辅助疗法包括反射触发排尿、行为训练、膀胱按压法3种。脊髓损伤后患者逼尿肌与括约肌不能发挥正常作用，从而使得尿液未能顺利排出，膀胱形态发生改变，肾与排尿功能均受到一定程度破坏，借助反射性触发膀胱排尿则是采用了反射弧原理，依靠对外感受器的刺激使得逼尿肌收缩，进而成功激发尿液排出。行为训练主要包括提示性排尿与定时排尿，前者针对认知无障碍患者，后者应用对象主要为不能正常活动或意识模糊并由此引发尿失禁的患者，或者因存在活动和意识障碍的感觉能力明显不及病前且存在尿潴留的病患。病症发生后病患逼尿肌以及括约肌功能均存在显著退化现象，或者出现尿道关闭不全的情况，可考虑膀胱按压法。Crede按压法与Valsalva屏气法是临床常用的2种膀胱按压法。但注意的是2种方法虽然都能促进膀胱功能的改善，但因可能导致超出膀胱正常抗压能力，故采用该法时应谨慎并联合影像学检查，确定可行后方可施予该法。(2)导尿疗法。导尿疗法包括留置导尿术、耻骨上膀胱造瘘、间歇导尿3种。患者病症还未稳定的急性期临床多建议使用前者进行治疗，这是由于此法有利于及时排空尿液与促进患者膀胱壁的血液循环好转。但有相关文献提出长时间采用留置导尿术易使患者的尿道变窄和引发尿路感染等问题。耻骨上膀胱造瘘是尿道阻塞、插尿管困难患者的福音。尿液引流确保尿路畅通同时也降低了尿路感染的发生率，保护了肾功能与维护了女性会阴部的清洁。间歇导尿现已被国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱功能障碍的首选方法[8-9]。该法既可以使膀胱存在间歇性扩大，又可以恢复膀胱的收缩功能和预防感染。临床将间歇导尿法视为重建膀胱功能的主要标志，该法适用于患者脊髓休克恢复期与病情稳定期。(3)中医疗法。NB属中医学“癃闭”“遗尿范畴[10]。患者肾与膀胱气化功能失司，无法通调水道是其病理机制，发病部位在膀胱，与三焦和肾存在牵连。中医主要是通过针灸的方式刺激穴位。针刺治疗有传统针刺和电针针刺治疗。中医认为NB发生的根源在于气虚，正如《针灸甲乙经》中提出虚则遗溺。人体的肾脏与膀胱存在紧密联系，若肾气虚弱那么就会影响膀胱功能，导致膀胱因受感受到虚冷而不能自主控制尿液，进而发生遗尿。治疗时坚持”经脉所通，主治所及”的循经取穴原则，常取足太阳、足太阴经穴和相应背俞穴、募穴等穴位进行针刺治疗；依据表里配穴、俞募穴、远近取穴等综合取穴治疗原则，常取足三里、气海、关元、三阴交、中极等足少阴肾经和任脉上的腧穴，根本目的在于借助调畅下焦气机与膀胱气化功能来促进膀胱功能好转。艾灸法可活血化瘀、温肾助阳与疏通督任二脉，尤其对督脉受损与肾阳虚衰患者更有效，并且我们在研究中还发现运用艾灸可降低患者泌尿系统的感染率与残余尿量。电针疗法是将电刺激与针刺相结合，依靠电针来促进尿动力学好转，从而达到治疗NB的目的；《医学入门》中提到：寒热虚实，皆可灸之。灸法一直以来以温经通络、升阳举陷、行气活血、祛寒逐湿、回阳救逆等作用而深受临床欢迎，将该法运用于对NB的治疗，有利于调节膀胱功能和促使其重建。(4)药物疗法。NB的治疗包括尿潴留与尿失禁的治疗。M受体激动剂、胆碱酯酶抑制剂、α受体阻滞剂均可运用于临床对尿潴留的治疗，其中氯贝胆碱、去氨加压素是最常见的2种治疗该病的药物。临床治疗尿失禁的药物主要以奥昔布宁、托特罗定、索利那新为代表，对患者不耐受口服药物的，可予以膀胱给药方式。膀胱内给的常用药物包括局麻药盐酸丁聪卡因，作用于副交感神经系统的奥昔布宁，作用于C神经纤维的神经毒素-辣椒辣素及其类似物、降低肌张力的A型肉毒素等[11]。(5)物理疗法。物理疗法包括肌电生物反馈、骶神经电刺激、阴部神经电刺激几种。肌电生物反馈，指将患者体内生理机能应用现代科学技术进行描记，并转换为声、光等反馈信号，并依据反馈信号调节自身机体功能，从而达到治病作用。治疗师将治疗电极放置在患者阴道或直肠内约6cm位置，并遵照其指导对盆底肌肉采取有规律的收缩或舒张，当信号最强时，采集信息并反馈至电脑和生成完整的生物反馈。此法可影响并刺激交感神经，造成副交感神经活动以及膀胱活动均受到影响而活动受制，同时其还可以提升改善盆底肌及尿道括约肌功能。骶神经电刺激借助刺激骶神经调节与重建膀胱功能。该法可分为植入性和体表性2种，前者治疗前后需进行尿流动力学的相关检查，后者主要适用尿失禁患者。阴部神经电刺激与微波治疗均可以改善患者的膀胱功能，阴部神经电刺激疗法中其中之一是皮下植入骶神经刺激器，此法借助尽量接近病患阴部所在神经来达到改善功能作用；此外，还有一种是慢性阴部神经刺激法，此法治疗以检测尿动力学为嵌体，并以此应用穿刺针与外脉冲发生器联合进行医治。

1.2 手术治疗：手术治疗NB通常是在采取保守疗法效果欠佳的情况下予以执行的。NB手术主要是为患者建立一个低压的储存尿液的环境，使其能顺利排尿。术式主要有扩大膀胱容量、增加尿道控尿能力两种，前者又包括自体膀胱扩大术或肠道膀胱扩大术等，而肠道膀胱扩大术是膀胱扩大的金标准，是严重性NB患者的最佳选择。后者又包括填充剂注射术、尿道吊带术及人工尿道括约肌植入术等，术前需对存在肾积水等禁忌证的患者予以排除，并借助影响尿动力学检查以明确膀胱容量、收缩功能等适应证，手术原则为确保不影响膀胱排空。

2 脊髓损伤后NB患者的护理

2.1 护理原则：神经源性膀胱具体表现为排尿障碍、膀胱储尿等，护理原则包括：控制或消除尿路感染，使膀胱具有适当的排空能力，使膀胱具有适当的控尿能力，尽量不使用留置导尿管[12-14]。

2.2 护理方法：(1)心理护理。患病后，患者身心都受到较大的创伤，出现对病症的担忧、恐惧等负性心理，严重影响患者的治疗与康复。护理人员应掌握患者的心理动向，并针对性予以心理疏导，帮助患者树立正确的病症观念，帮助他们从心理上适应角色的转换。告知患者训练膀胱的目的、方式方法，促使其让你真配合并维护好自我形象，增强康复信心。(2)膀胱功能训练。指导患者进行膀胱功能的训练，可帮助其经过训练后改善膀胱逼尿肌和尿道括约肌的协同作用，从而逐渐形成排尿反射，使膀胱功能得到改善，有利于患者正常排尿工作的开展[15-16]。刘澜涛等[17]对92例患者进行膀胱功能训练结果显示该法有利于恢复患者膀胱功能，形成有规律的自主排尿。训练时包括行为技巧、延时排尿、排尿意识、反射性排尿、盆底肌训练几种。习惯训练按照患者正常排尿习惯指导其按照规律入厕，比如饭前、起床后与睡前都要实施排尿。通常情况下，白天3小时1次，夜间2次。延时排尿主要应用于逼尿肌太过活跃并发生尿急症与反射性尿失禁，帮助患者形成3-4小时的排尿间期，有效避免尿失禁。排尿意识训练时指导患者全身放松平卧，想象安静的环境中听水流声，并试图排尿。反射性排尿训练通常在导尿前半小时，用手法辅助患者进行膀胱训练并寻找触发点，如叩击膀胱区、摩擦大腿内侧、牵拉阴毛、挤压龟头、扩张肛门等，以刺激而引起自发性排尿。同时还可以辅以流水声、温水冲洗等方式增强训练效果。盆底肌训练以患者意识清晰状态为前提，帮助其进行多次盆底肌群的收缩练习，根本目的在于增强病患泌尿系统功能和提升自主控制尿液的能力。指导患者平卧并放松下肢肌肉，收复耻骨以增强骨盆底肌肉的力量，每次操作10 秒再放松，连续进行10-15分钟，每天坚持3-5次。在潘胜桂[18]等的研究中发现，予以脊髓损伤后NB患者应用间歇导尿结合盆底肌训练，有助于改善膀胱功能。

2.3 间歇导尿：间歇导尿被国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱功能障碍的首选方法[19-20]。该法是将导尿管仅依据需要插入膀胱导出，患者尿液排空后立即拔除的一种手术。应用该种技术可促使患者膀胱间歇性扩张，这样对确保患者膀胱容量与促进收缩功能恢复均有利，且还降低了泌尿系统感染的机率。依据患者病情每天导尿4-6次，每4-6小时导1次尿，当残余尿量不足100ml时则停止间歇导尿，并予以患者控制在每天摄入1500-2000ml的饮水摄入量。患者住院期间通常是由护士进行无菌性间歇导尿。每天早、中、晚餐各300 ml，10点、16点、20点3个时间点均饮水200 ml，晚上8点后-次日6点这个时间点不饮水。这样使得膀胱规律性充盈与排空接近生理状态，以防膀胱过度充盈。当患者尿液浑浊，色泽发生改变货尿常规中尿WBC 超过10/HP，或者通过尿培养显示为阳性时，可采取分次膀胱冲洗以避免尿路感染。依据膀胱分型及临床表现指导患者进行膀胱功能训练，每天观察并记录患者排尿情况，这样为临床变更饮水计划和膀胱训练方法提供可靠的数据参考。

2.4 膀胱护理中的注意事项：临床予以患者膀胱护理前应先检查其尿流动力学检以确定膀胱类型，再制定对应安全康复护理计划，在对膀胱功能不明确的状况下禁止挤压排尿和叩尿，以防自主神经出现非正常反射。要求患者配合饮水计划，并在功能训练期间避免食用利尿食物和饮料；指导患者进行自我监测与预防并发症，准确记录饮水量、漏尿与排尿量、导尿量，清洁皮肤与确保皮肤清洁干燥，防止发生感染和压疮。

3 小结：NB是脊髓损伤患者最常见的一种并发症，常致使患者发生程度不一的排尿困难，膀胱功能障碍导致的肾衰竭是脊髓损伤患者死亡的最主要原因，患者临床具体表现为排尿障碍、膀胱储尿等，采取积极有效的治疗与护理措施有利于患者膀胱功能的恢复。

本文对脊髓损伤后NB患者的治疗以非手术与手术治疗进行了综述，临床普遍主张非手术的保守疗法，其中非手术治疗包括膀胱辅助疗法、导尿疗法、中医疗法、药物疗法与物理疗法几种。在非手术的保守疗法失败的情况下，则考虑采用外科手术介入治疗。在进行积极有效治疗同时，我们还应加强对患者心理护理、膀胱功能训练与间歇导尿的护理，促进其膀胱功能的尽快恢复，也为临床对脊髓损伤后NB患者的医治与护理提供参考。