不同手术方式对高血压幕上脑出血术后转归的影响

宋春旺 田军 李国英 雷国亮 左书浩 檀浩鹏 宋贺

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage)是严重威胁人类健康的出血性脑卒中，其起病急，病死率和致残率高[1]。该疾病出血部位常发生于幕上，它的危害主要归因于颅内血肿对神经系统刺激和压迫产生的直接损伤和血肿代谢产物引起的继发性损害[2,3]，而大量脑出血短时间内可导致脑疝，直接危及生命。对于形成脑疝的危重高血压脑出血患者，只有尽早清除颅内血肿，降低颅内压力，才能减轻血肿对脑组织损害，达到挽救生命和改善预后的效果。目前，对于已经形成脑疝的危重高血压脑出血患者，常规采用开颅血肿清除术治疗，但因为直接开颅手术准备时间长，不能尽快缓解颅内高压，造成术后效果差。本研究通过对钻孔引流和开颅血肿清除联合术式与单纯开颅血肿清除术进行比较和分析，评价钻孔引流和开颅血肿清除联合术式治疗危重高血压幕上脑出血的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择石家庄市人民医院2016年1月至2018年12月收治的危重幕上高血压脑出血患者146例，采用随机数字表分配法，按照治疗方式不同，分为观察组(钻孔引流联合开颅血肿清除术组)和对照组(开颅血肿清除术组)。观察组76例，男32例，女44例；平均年龄(56.2±12.8)岁；其中基底节区出血26例，额叶出血12例，顶叶出血13例，颞叶出血18例，枕叶出血7例。对照组70例，男34例，女36例；平均年龄(51.42±16.53)岁；其中基底节区出血22例，额叶出血10例，顶叶出血12例，颞叶出血16例，枕叶出血10例。2组基本临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：本组研究病例均为首次颅内出血，且符合第四届全国脑血管学术会议制定的高血压脑出血病诊断标准[4]，并还需符合以下要求。①发病2 h内入院，经头部CT检查证实幕上脑出血，并于入院后3 h内实施手术；②血肿量30～120 ml，头部CT提示中线移位>1 cm；③格拉斯哥评分(GCS)评分<8分；④双侧瞳孔不等大；⑤患者家属同意并签署知情同意书者。

1.2.2 排除标准：①长期口服抗凝药物或具有凝血系统疾病者；②既往具有神经功能障碍者；③既往具有严重心肺功能障碍者；④双侧瞳孔散大；⑤颅内2个或2个部位以上出血者，幕下出血者；⑥随访时间<1个月。

1.3 方法

1.3.1 开颅血肿清除术:患者取仰卧位，全身麻醉后，头部偏向出血对侧，使出血侧处于高位，常规消毒铺巾，选择额颞顶“马蹄形”切口开颅，悬吊硬脑膜，在颞叶或额叶分离脑组织至血肿腔，清除血肿，电凝止血，对于血肿破入脑室者留置脑室引流管，去除骨瓣，逐层关颅。

1.3.2 钻孔引流联合开颅血肿清除术:患者取仰卧位，头部偏向出血对侧，根据头部CT选择血肿距离皮层最近部位在头皮投影为穿刺点。常规消毒铺巾，局部浸润麻醉穿刺点，使用颅锥穿透颅骨，导针携带引流管沿锥颅通道置入血肿腔，注射器轻柔抽吸，待感觉具有阻力或抽吸血肿50%以上后，固定引流管并连接引流袋。此时，头部归位，给予全身麻醉。待全身麻醉满意后，按照传统开颅血肿清除术开颅(待开颅去除颅骨时，拔除穿刺引流管)。

1.3.3 术后治疗:术后均给予吸氧、止血、抗感染、神经营养、抗癫痫、脱水、静脉营养支持和补液及早期康复等综合治疗。

1.3.4 观察指标:由负责随访工作医师通过院内、门诊或电话及家访方式对2组患者进行随访，收集2组患者术后1周、2周、3周的GCS评分，并计算其术后GCS评分增量。术后第n周GCS评分增量(I-GCSn)=术后第n周GCS评分-术前GCS评分。

2 结果

2.1 多元线性回归分析比较 采用多元线性回归分析以入院时年龄、平均动脉压、出血量、血糖、白细胞计数、血红蛋白含量、纤维蛋白原含量、D-二聚体、GCS评分为自变量，术后不同时间点的GCS评分增量为因变量，进行多元线性回归分析，且结果为入院时年龄、出血量和GCS评分对术后不同时间点GCS评分增量的影响差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 不同出血部位对术后GCS评分增量比较 基底节区、额叶、顶叶、颞叶和枕叶在术后不同时间点的GCS评分增量差异均无统计学意义(P>0.05)，说明出血部位对危重高血压幕上出血患者术后GCS评分改善情况的影响差异不明显。见表3。

表2 以术后不同时间点I-GCS为应变量的多元线性回归分析

表3 不同出血部位术后不同时间I-GCS比较 分，

2.3 不同手术方式对术后GCS评分增量比较 采用方差分析研究不同手术方式干预对患者术后第1周、第2周和第3周的GCS评分增量的影响，观察组术后第1周、第2周和第3周的GCS评分增量均高于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)，说明采用钻孔引流联合开颅血肿清除术处理危重的高血压幕上出血患者较单纯采用开颅血肿清除术更利于其早期恢复。见表4。

表4 不同手术方式术后不同时间I-GCS比较 分，

3 讨论

高血压脑出血是威胁人类健康和生命的出血性脑卒中，其致残率和死亡率较高，严重威胁人类健康和生活质量，且近几年，该疾病发病率呈增长趋势。脑出血后血液对周围脑组织的直接压迫作用和血液及其代谢产物对神经细胞及血管的刺激损害作用，均导致神经功能障碍，所以出血量越大，血肿体积占位效应越重，造成神经功能障碍越重，GCS评分越低，则尽早清除颅内血肿或减少其含量成为决定预后的重要因素。颅内出血后可引起机体应激反应，甚至瀑布式炎性反应，尤其是大量脑出血导致的脑疝患者，而对于急性应激反应的耐受情况与机体自身基础情况密切相关[5,6]。本研究以患者入院时年龄、平均动脉压、出血量、血糖、D-二聚体、GCS评分等因素为自变量，以术后每周的GCS评分增量为因变量进行多元线性回归分析，其结果表明年龄、出血量、GCS评分是影响术后GCS评分变化的主要因素，且年龄和出血量与其负相关，GCS评分与其正相关。以每周GCS评分增量作为研究对象，它反应单位时间内GCS评分变化情况，不同时间点的GCS评分增量组成一个动态指标，体现了术后患者神经功能恢复速率，为客观评价机体恢复程度的指标。另外，为了便于观察，本研究对幕上不同出血部位的术后GCS评分增量进行比较，结果表明对于危重高血压脑出血患者，出血部位对其影响不大。分析原因，对于幕上高血压脑出血，引起病情危重的主要原因为幕上血肿体积大，导致中线偏移，丘脑和脑干受压，造成神经传导功能障碍所致，而与具体哪个方位挤压丘脑和脑干关系不大[7]。

对于颅内出血量较大已经造成脑疝患者，药物保守治疗效果差，尽早外科干预，清除血肿，减轻其对周围组织压迫，避免微循环障碍，同时，血肿减少，其代谢产物减少，进一步减少细胞毒性和神经毒性脑水肿，改善患者预后，提高其生存质量[8-10]。近几年，大家对单纯采用微创钻孔引流术或开颅血肿清除术治疗脑出血的研究较多，但对于两种术式联合应用较少[11]。钻孔引流术依靠其微创，操作简单，耗时短，局部麻醉即可完成，能够做到短时间内释放颅内血肿，缓解颅内高压，但该术式最大的弊端是其不能做到有效止血，而对于颅内出血时间较短，颅内血肿尚未稳定患者，采取单纯钻孔引流术后，术区再出血概率高，甚至术后出血量大于术前出血量，再次需要开颅手术治疗。相对而言，开颅血肿清除术可直接清除颅内血肿，清除率较钻孔引流术高，也能够在直视下进行止血，术后再出血率低，但该手术程序复杂，需要全身麻醉，耗时长，感染概率高，术后并发症较多。本文主要研究对象为已经形成脑疝或者处于脑疝前期，颅内出血量较多的患者，保守治疗效果不佳，且既往研究提示其即使给予开颅血肿清除术，预后也不良[12,13]。分析原因，主要为该类患者颅内出血量大，常规开颅手术术前准备时间长，导致不能尽快清除血肿和缓解颅内高压，造成血肿持续对脑组织损害，短时间内造成不可逆脑损害有关。针对以上情况，本研究在开颅血肿清除术前，进行了能够迅速减轻颅内积血和缓解颅内高压的钻孔引流术。虽然钻孔引流术不能做到有效止血，但其可在短期内减少颅内积血，缓解颅内高压，减轻血肿对周围组织的直接压迫和刺激作用，避免血肿周围微循环障碍，减轻神经细胞受损，为开颅血肿清除术赢得时间准备。本研究中观察组采用了钻孔引流术联合开颅血肿清除术治疗大量脑出血，即可利用钻孔引流术短时间内释放颅内积血，缓解颅内高压，减低血肿体积对脑组织压迫损害，也可减少血肿代谢的毒性产物和释放的炎性因子造成的脑组织继发损害，也利用了开颅血肿清除术良好止血作用，降低了手术并发症，利于术后神经功能恢复[14,15]。在本研究中，观察组患者术后不同时间点的GCS评分增量均优于对照组，也证实了早期减少颅内积血，不仅可以改善患者预后，还也提升恢复速率。

综上所述，对于危重症的高血压幕上脑出血患者，尽早实施钻孔引流术联合开颅血肿清除术，不仅可以尽早清除颅内积血，缓解颅内高压，降低脑损伤，还可提升术后神经功能恢复速率，改善预后。